再発を防ぐ、未然に防止する
　事故・インシデントの背景要因の分析
はじめに
　事故・インシデントを分析する目的は？
STEP.1 インタビューで情報収集
　「事象の連鎖」と「背景要因」をひもとく
STEP.2 時系列で、事象を把握
　情報を時系列で整理し、事故に迫る
STEP.3 背景要因を把握
　事象の連鎖と背景要因を図式化しよう
STEP.4 問題点の整理と対策
　問題点に対する、対策を立てよう
おわりに
　ミスや苦い経験から、多くを学ぶために

看護現場のヒヤリハット
(1) 輸液ボトルと穿刺部位の落差
　点滴が早く終了してしまった！
(2) その点滴はだれのもの？
　２つの輸液ボトルを取り違えた！
(3) 抗癌薬は小さな変化を見逃さず
　抗癌薬が、血管外に漏出した！
(4) 配合禁忌を知っていますか？
　側管注で、ルート内が白濁した！
(5) 輸液ルートを指差し確認
　接続部が外れ、血液が逆流した！
(6) 点滴が落ちないワケは？
　フィルターが目詰まりした！
(7) 中心静脈カテーテルの固定
　カテーテルが抜けてしまった！
(8) 隔壁のあるタイプの薬剤
　輸液の隔壁開通を忘れた！
(9) 投与ルートは正しいですか？
　高カロリー輸液を末梢に接続！
(10) 原則を守って、正しく与薬
　濃度の違うブドウ糖を与薬！
(11) 薬剤の単位に注意しよう
　mgとmLを間違えて薬剤準備！
(12) 自動輸液ポンプの落とし穴
　フリーフローに注意しよう！
(13) 自動輸液ポンプと予定量
　輸液速度の変更を忘れずに！
(14) 自動輸液ポンプの固定位置
　点滴台のバランスに注意しよう！
(15) シリンジポンプの落とし穴
　過負荷アラーム後の急速投与！
(16) シリンジポンプ使用時の観察
　点滴刺入部も見落とさずに！
(17) シリンジポンプの開始忘れ
　早送りした後は、再開を確認！
(18) シリンジポンプの流量設定
　小数点の誤りで、血圧低下！
(19) 気管内吸引の深さ、長さ
　血性痰が吸引され、Sp02が低下！
(20) ベンチュリー機能付き加湿器
　接続部が外れ、Sp02が低下！
(21) 気管挿管中の患者の口腔ケア
　気管チューブが抜けかけてしまった！
(22) 気管チューブの再挿入
　食道挿管になっていた！
(23) 人工呼吸器は加湿が大事
　痰の濃縮、気管チューブ閉塞に注意！
(24) 人工呼吸器離脱中の観察
　自己抜去の危険性に注意！
(25) 人工呼吸器回路の交換
　間違えないで！呼気と吸気
(26) 人工呼吸器のアラーム音量
　音量を落としていませんか？
(27) 胸腔ドレーン挿入中の観察
　体動によるドレーン抜去に注意！
(28) 胸腔ドレーンのクランプ
　「ドレーンはクランプ」の思い込み
(29) 胸腔ドレーンの排液バッグ
　水封室に蒸留水をお忘れなく
(30) 胸腔ドレナージのエアリーク
　接続部は、結束帯で固定しよう！
(31) 各食前と21時の血糖測定
　血糖測定を忘れ、朝食を摂った！
(32) 血糖自己測定・自己注射
　朝食待ちで、注射してしまった！
(33) インスリン注射は専用注射器で
　単位を間違えて注射した！
(34) インスリンの種類と作用
　インスリンの種類を間違えた！
(35) スライディングスケールの落とし穴
　指示票の見間違いに注意！
(36) 血糖自己測定のチェック
　正しく指導をしたはずが…
(37) 薬剤準備を中断した場合
　誤って、薬剤を過剰投与！
(38) 経口与薬は、飲み込むまで確認
　錠剤の飲みこぼしを発見！
(39) 処方箋の指示確認
　「２錠１×朝食後」は、１回何錠？
(40) 経管栄養開始前の確認
　栄養剤が口腔より流出した！
(41) 栄養チューブからの与薬
　栄養チューブが閉塞した！
(42) 栄養ルートと輸液ルート
　内服薬を輸液ルートに注入！？