新型コロナウイルス感染症－栄養部門の対応　この1年，そしてこれから 後編
　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が確認されてから1 年，医療機関ではさまざまな対応を余儀なくされ，栄養部門でも，どのように業務を継続していくか，現場では検討と実践が重ねられてきました．2021 年の年初を迎えても流行拡大に歯止めはかからず，いまだ収束の兆しは見えず，医療体制の逼迫する中，さらなる対応が求められています．
　前号（1 月号）に引き続き，今号では，疾患としてのCOVID-19 に焦点を当て，この1 年の研究から得られた最新知見なども踏まえ，診療の実際や病態の特徴，他の慢性疾患とのかかわりなどについてご解説をいただきます．さらに，栄養指導における対応の実践例や，栄養管理・栄養療法に関する最新の文献レビューなどもご提示いただきます．（編集部）

新型コロナウイルス感染症－栄養部門の対応　この1年，そしてこれから 前編

病院給食・施設給食における衛生管理&感染対策 －HACCP対応からスタッフ教育まで
　病院給食・施設給食において衛生管理は最重要のテーマである．食事提供者として，安全で安心な食事を提供することは使命であるが，とくにハイリスク者を喫食者として提供している病院・施設において，その使命はさらに重いものとなる．食品衛生におけるグローバル基準であるHACCP（Hazard Analysisand Critical Control Point）は，食の安全性をコントロールするための仕組みとして1990年代に日本にも入ってきた．しかし，当初はそれが正しく理解されたわけではなく，紆余曲折を経て次第に理解が進んできた．そして，2020年6月にあらゆる食品事業者でのHACCP による衛生管理の義務化がスタートし，1年の猶予期間を経て2021年6月に完全制度化がスタートする．もちろん病院給食・施設給食もその対象である．まさにいま，特集するにふさわしいタイミングである．
　また，2020年の年初より，新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックが全世界で起こり，まだ終息の兆しが見えない．医療機関においては，院内感染のリスクと隣り合わせの環境の中で想像を絶する緊張感をもって対応にあたってくださっている．医療機関において食事提供の使命を背負う病院給食の現場においても，感染予防は非常に重要な取り組みとなる．これらの背景から本特集では，衛生管理とともに感染対策をテーマに取り上げた．本特集が読者の皆様の不安を少しでも取り除き，本来業務で貢献されることに少しでも役立つことを心より祈念する．

褥瘡UPDATE　エキスパートのための最新情報と栄養療法

NSTを見つめ直す －取り組みの実際と今後の展開
　NST による治療効果や経済効果が医療政策上意義あるものとして評価を受け，近年，診療報酬のうえからも，栄養サポートチーム加算の専従から専任要件への緩和，対象病棟の拡大，早期栄養介入管理加算などの加算システムが後押しする形で，全国のさまざまな施設に広がっています．このような広がりの中で，NST の取り組み方も施設に合わせて多彩になってきており，いま一度NSTについて見つめ直す必要があるものと考えます．
　本特集では，急性期から慢性期，在宅，さらに専門病院まで，さまざまなご施設でNST にかかわっておられる方々に，NST 活動の現状や実際の症例についてご執筆いただきました．参考にしていただき，自施設での新たな取り組みの可能性を探索していただければ幸いです． ［千葉正博／昭和大学病院 小児外科］

高血圧UPDATE －最新動向を把握し，栄養指導に活かす

口から食べられない場合の栄養投与ルート－押さえておきたい基本と実際
　疾患や障害，手術などのさまざまな原因により，短期あるいは中・長期的に経口摂取が困難となる状況が存在します．また，経口摂取可能でも，摂取量が十分ではなく，補完的に経口以外の経路での栄養投与が必要な場合があります．読者の皆さんは，日常業務の中で，経腸・経静脈栄養の成分や組成，エネルギー総量など，適切な栄養管理のために日々注力されておられることと思いますが，一方で，必要な栄養を身体に送り届け，栄養として機能させるためには，栄養路の適切で安全な確保と，その管理も重要となります．患者さんの病態や全身状態に応じて，使用可能な栄養路が限定されるため，実臨床の場面では，経鼻胃管やCV カテーテルの留置から，透視下でのPICC 挿入，超音波ガイド下でのCV ポート留置やPTEG 留置，消化器内視鏡下でのPEG 挿入に至るまで，多岐にわたる手技に対応することが医師には求められ，多彩なケアが看護師には求められています．
　本特集では，最前線の臨床現場で活躍されている若手・中堅の医師，看護師の先生方に，さまざまな栄養路確保の適応や留置法，留置後のケアについてご解説いただきました．栄養路確保の技術的あるいは看護的な側面に目を向けていただき，患者さんにとってよりよい方法での栄養の摂取を一緒に考えていただければ幸いです． ［山形幸徳／国立がん研究センター中央病院　胃外科］

AYA世代におけるトランジションを見据えた栄養ケア
　医療の進歩により，小児期に発症したさまざまな病気を抱えつつ，成人に達する患者が増加してきています．近年これらの方々のなかでも，小児から成人への移行期にある，思春期・若年成人（adolescent and young adult：AYA）世代の方々の種々の問題がクローズアップされるようになってきました．なぜなら，これらの時期はアイデンティティーの模索時期であるばかりでなく，非常に短い期間に進学・就職・結婚など，大きなライフイベントに対して意思決定をしなければならない重要な時期でもあるからです．また，医療面からは，このような不安定な状況で，家族を中心に置いた強い依存関係にあった治療を，親の管理から離れて自己管理できるように医療者が支援していかなければならない時期でもあります．栄養管理においても同様であり，小児期から成人へのギャップを埋めるべく，この時期特有の対応が必要となります．
　今回の特集では，これらの時期にある患者の治療に熱心に取り組まれている7 人の先生に執筆をお願いしました．再度見直していただき，今後の診療の一助としてご活用ください． ［千葉正博／昭和大学病院 小児外科］

炎症性腸疾患患者を支えるライフステージを通じた栄養ケア
　2020 年，新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の拡大により世界中の人々が震撼した．
　感染を避けて通院を控える患者も多く，医療機関ではリモート診療を実施し，安心して受診できるシステムが構築された．炎症性腸疾患では，治療のため，免疫の働きを低下させる作用のある薬を使う場合が多いため，患者は感染リスクに不安な思いを抱えながら生活している．インフルエンザ感染でも症状が悪化する可能性の高い患者の場合，栄養状態を維持することはとても重要である．また，近年では，腸内細菌の関与が炎症性腸疾患の発症において重要な因子であることがわかってきた．食物繊維は腸内細菌叢の維持・改善の効果が期待できるため，寛解期の食事についても，腸管狭窄や炎症がなければ厳しい制限はしないで，患者の症状に合わせながら摂取量の調整をするように変化している．
　今回の企画では，改めて栄養療法に焦点を当て，ライフステージ別の栄養療法を専門医の皆さんにご執筆いただいた．患者会においても，オンラインで開催できる企画が設けられ，患者の心のケアを継続して実施できる安全な方法が重視されるようになった．また2020 年の診療報酬改定において，管理栄養士の栄養指導は， 2 回目以降の指導がオンラインで実施できるようになった．炎症性腸疾患は，患者と家族が生涯にわたり，疾患と上手に付き合っていくことが必要になる．医療機関と在宅をつなぐ栄養療法と新しい情報ツールに期待したい． ［中東真紀／鈴鹿医療科学大学保健衛生学部 医療栄養学科］

管理栄養士・栄養士が知っておきたい口腔のミニマムエッセンス　オーラルフレイルの視点から

プレシジョン栄養学－先進的な個別化栄養の現状と展望
　近年，医療だけでなく栄養学においても個人対応が求められるようになってきている．ゲノム情報を利用した医療［プレシジョン医学（先進医療）］が成功を収め，日本でも一部がんゲノム医療として保険適用されるに至った．疾病予防，QOL 向上をめざして栄養学においてもプレシジョン栄養学（オーダーメイド栄養学，個人対応型栄養学）が急速に期待されるようになってきている．ゲノム情報だけでなく，他のオミックス情報，ウェアラブル端末の普及など，従来とは異なる身体情報が取得でき，個別化対応ができるようになっているからである．
　プレシジョン栄養学では2 つの場面が想定され，医療現場とそれ以外の場所である．後者は，未病もしくは健康な人への個別化栄養である．予防医療としての栄養学の重要性から，未病の個人への対応がクローズアップされてきている．この場合，疾患予防を超えた幅広いQOL 向上が目的となり，経済的な意味でもプレシジョン医学とは異なる枠組みが必要になり，新たな方法論，実施法が求められる．
　今回の特集では，プレシジョン栄養学はどのようなものかという概説から，実践の試みを紹介する．とくに，近い将来できそうな部分に焦点を当てて紹介する．さまざまなオミックスを使う方法は経済的現実性においてまだ不十分であり，近い将来の個別化栄養を展望したい．これまでの個別化栄養の試みは，主にゲノムをはじめオミックス解析による網羅的個人情報の取得が中心テーマであったが，今回はこれまでの個別化方法だけでなく，いま動き出そうとしているプレシジョン栄養学の実践に焦点を当てて紹介し，読者の皆さんとどのような栄養介入が可能か，高QOL 社会の可能性を話し合うきっかけをつくりたい． ［小田裕昭／名古屋大学大学院生命農学研究科　栄養生化学研究室］

令和2年度診療報酬改定のポイントと実践例－広がる役割にどう対応するか？
　令和2 年（2020 年）度診療報酬改定では，医療従事者の負担軽減，医師等の働き方改革が重点課題として掲げられるとともに，平成30 年（2018 年）度改定までの地域包括ケアシステムの構築に向けた取り組みについても，さらに補完・強化するうえでの議論が行われました．その結果，病院・在宅等における管理栄養士業務に関しても，前回に引き続き，多くの項目で拡大・充実を図る形での改定がなされ，今後，取り組むべき方向性が示されました．これら多岐にわたる改定内容からは，管理栄養士に多様な役割が求められ，大きな期待が寄せられていることが見て取れます．
　本特集では，それら業務に密接にかかわる栄養関連の改定について，それぞれの改定の背景や，実際に業務を行ううえでのポイントを実例も踏まえてご解説いただきます． （編集部）

入院医療から在宅医療へ－在宅管理の中心を支える栄養管理
　わが国の65 歳以上，75 歳以上の高齢者人口の割合は，2025 年にはそれぞれ30%，18% を超えると予測され，5 年以内には3 人に1 人は高齢者という超高齢社会に突入することが確実となっている．この年齢分布の変化とともに，60％以上の国民が人生の終末期に自宅で療養したいと希望していることが，厚生労働省の調査により明らかになっている．さらに，要介護状態になっても自宅や子ども・親族の家での介護を希望する人が4 割を超えたことも明らかにされており，とくに高齢者では，ここ数年のうちに入院医療から在宅医療へのシフトが確実になると考えられる．この社会構造の変化に対応して厚生労働省は2012 年に在宅医療・介護推進プロジェクトチームを発足させ，入院医療から在宅医療への推進を図ってきた．2017 年の調査では，入院患者は1 日当たり131 万人に対し，在宅医療を受けた推計患者数は約18 万人となり，1996 年の7.2 万人に比較し約2.5 倍に増加している．このうち計画的かつ定期的に医療サービス・診療を提供する“ 訪問診療” の患者数は全体の60％を占めており，訪問診療の対象となった療養者数は20 年前に比較して3 倍以上に増加している．
　入院医療が病院で疾患に対して主に行われる医療であるのに対し，在宅医療は個別の療養生活や社会状況を考慮に入れて行われる医療であることが特徴である．退院後，在宅医療に移行する場合には，ソーシャルワーカーやケアマネジャーを含め，入院医療よりもさらに多くの職種がかかわってはじめて成立するきわめて個別性の高いテーラーメイド医療が必要となる．とくに在宅高齢者では要支援・要介護の程度はさまざまである が，栄養状態不良によりフレイルやサルコペニアに陥り，QOL が著明に低下している場合が多い．療養者の良好なQOL を維持するためには，食支援を含めた栄養管理が不可欠である．
　本特集では，現在，在宅管理を中心に行っている在宅医療機関の各職種の在宅医療のエキスパートの先生方に，在宅管理の重要性と在宅管理のなかでも必須とされる“ 在宅栄養管理” について，総論から実践的なポイントまで概説いただいた． ［千葉県済生会習志野病院 外科　櫻井洋一］

COPD患者における栄養管理のポイント
　慢性閉塞性肺疾患（COPD）は，喫煙習慣を背景として中高年に発症する生活習慣病であり，慢性呼吸不全を呈する疾患としてもっとも頻度が高い．また，COPD はさまざまな併存症をともなう全身性疾患であり，栄養障害はもっとも重要な併存症の一つと考えられる．体重減少は呼吸機能障害とは独立した予後因子であり，栄養状態が運動耐容能やQOL とも密接に関連することから，栄養管理の重要性が認識されるようになった．栄養療法は運動療法とともに呼吸リハビリテーションの重要な構成要素であり，栄養補給療法の有効性についてもエビデンスが蓄積されつつある．さらに最近の前向きコホート研究からは，食生活のパターンや低BMI がCOPD の発症や進展にも関与することが示唆されている．
　近年のCOPD 患者における大きな問題として著しい高齢化があげられ，二次性サルコペニアの重要な原因疾患としても注目されている．これまでは栄養障害において除脂肪量の減少が重視されてきたが，今後はサルコペニアの合併という観点からの評価や治療戦略の構築が重要となる．
　今回の特集ではCOPD の診断や病態の解説から，栄養障害の病態・予後，サルコペニア・フレイルの重要性，食事・栄養療法の実際，運動療法とのコンビネーションセラピー，増悪時の栄養管理など幅広く専門家の先生方から執筆いただいた．本特集が，COPD 患者における栄養管理の重要性の認識や普及につながれば幸いである． ［奈良県立医科大学附属病院 栄養管理部　吉川雅則］

糖尿病エキスパートブック　食事療法・栄養指導に活かす最新情報

膵疾患の栄養管理
　膵臓は消化液を分泌する外分泌機能として，糖質を分解するアミラーゼ，たんぱく質を分解するトリプシン，脂質を分解するリパーゼなどの消化酵素を分泌します．また，ホルモンを分泌する内分泌機能として，インスリンやグルカゴンなどを分泌し血糖を一定に調節しています．このように膵臓は，食べた食物を消化し，ホルモンによって糖をエネルギーに変えるという，栄養とは切っても切れない関係にある臓器であります．今回はその膵臓に関連した疾患の栄養管理に焦点を当てて特集を組みました．
　前半は，現在も増加傾向である急性膵炎と，難治性膵疾患に含まれる慢性膵炎と重症急性膵炎の栄養管理としました．膵炎は治療が遅れると生命に危険が及ぶ疾患で，その栄養管理がとても重要な位置を占めます．
　後半は，外科的観点から膵切除術における栄養管理としました．主な対象疾患である膵癌は，もっとも予後不良な悪性疾患の一つであります．根治がもっとも期待できる治療法は手術であり，術前から術後外来も含めた栄養管理は患者さんの予後にも影響を与えるといわれています．
　以上のテーマについて，その分野のエキスパートの先生方にわかりやすく解説いただきました．本特集が読者の皆様の日々の業務に役立つことを願っています．[千葉大学大学院医学研究院　臓器制御外科学　古川勝規]

管理栄養士として知っておきたい！「糖尿病診療ガイドライン2019」改訂のポイント
　食事療法を中心とする生活習慣への介入は2型糖尿病治療の基本であるが，日本人の糖尿病の病態ならびにその背景をなす生活習慣が多様化した現在，一定の管理目標を掲げた画一的な指導には実効性を期待できない．かかる現状認識から，日本糖尿病学会はその指針の改訂へ向け，公開シンポジウム開催などを通し，大所高所から長く検討を重ねてきた．本学会の提言が他学会のガイドラインや栄養行政に少なからぬ影響を与えることから，多くの困難をともなったが，2019年9月，新たな指針を盛り込んだ『糖尿病診療ガイドライン2019』の発刊に至った．折しも，厚生労働省の『日本人の食事摂取基準（2020年版）』策定と軌を一とし，双方の整合性を図りながら，作業を進めることができたのは幸いであった．今回の改訂の要点は数値目標の変更ではなく，治療の考え方であり，対応の「個別化」を一貫する姿勢としている．
　数値目標に馴染んできた医療者には，「個別化」は，あたかも標識を失ったかのような戸惑いを与えるかもしれない．しかし，そのなかにこそ，プロフェッショナルとしての力量が問われていることを自覚してほしい．本特集では，各領域のリーダーに，アップデートの知見を交えた解説をしていただいた．必ずや読者のお役に立つものと信じている． ［東京慈恵会医科大学総合健診・予防医学センター　宇都宮一典］

時間栄養学の最新エビデンス－食事の質とリズムと健康のかかわり
　時間栄養学（chrono-nutrition）は，栄養・食と体内時計の相互作用を探求する学問領域である．体内時計には，視床下部の視交叉上核にある主時計，他の脳部位にある脳時計，臓器などにある末梢時計があり，24 時間周期の昼夜環境と生体を同調させ，体内の秩序を維持している．この体内時計と食の関係においては，①食事や栄養素などが体内時計に与える影響（食→体内時計）と，②体内時計が栄養素や食品成分の効果に与える影響（体内時計→食）の相互作用があり，最近では実臨床（食事療法や栄養指導）への応用が期待されるエビデンスが得られつつある．
　たとえば，ヒトには生得性の高い分類として「朝型タイプ」あるいは「夜型タイプ」があり，それぞれ異なる食の課題を抱えている．臨床の場で簡便に朝型─夜型を見分けることができれば，より効果の上がる栄養指導につながる可能性がある．また，食事の時刻や内容がエネルギー消費や健康全般に及ぼす影響を知っておくことは，肥満や糖尿病の栄養指導において役立つであろう．さらに，24 時間社会を支える医療・介護職や警察・消防，小売業や物流を支える方々，24 時間操業の工場勤務者などにおいて勤務時間・形態を考慮した食べ方の提案が望まれる．夜間の食事は脂質代謝に影響を与えるため，食事リズムと脂質代謝の関係も知っておきたい．
　本特集では，以上の知見を第一線で活躍する研究者に解説していただくことができた．体内時計が乱れやすい環境下で暮らす方々が多い社会において，「何をどれだけ食べればよいか」に「いつ食べるか」という時間の要素を加えた栄養サポートは，今後ますます重要になっていくと予想される．本特集の知見を栄養指導や食育に役立てていただくことができれば幸いである． ［兵庫県立大学環境人間学部 食環境栄養課程　永井成美］

半固形栄養を使いこなすための基礎知識
　半固形栄養は，従来から液体製品を利用する胃瘻からの経腸栄養管理において，液体の形状を変化させて固体的性質をもたせることで流動性を制御し，管理面での諸問題を解決できるとして医療現場での支持を広く得てきた．この手法は本邦独自の経管栄養管理法であり，該当する医薬品の発売・普及を受けて平成30 年（2018 年）の診療報酬改定で新たな在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料として保険収載された．
　この液体形状を変化させる成分としては食品分野で汎用されているさまざまな材料が利用され，またその物理化学的性質の変化程度を物性と呼び，半固形の物性評価としてこれまで粘度が採用されてきた．しかし，粘度での評価には課題があり，また実際には投与後の消化管内での流動性が重要であることから，科学的な検証が試みられている．広く半固形と称しても，実際にはゼリーやプリン状のような流動性の乏しいものからマヨネーズやクリーム状など流動性を保持しつつ一定のまとまりがあるものまで多彩で，個々の流動特性は異なると考えられる．そして，消化管内における流体力学的挙動や消化吸収機能にも，物性は大きく影響していると推測される．　半固形栄養自体歴史は浅く，その概念もまだ漠然としている．一方，その新規性と有用性は認知され，エビデンスレベルは低いながら制度化もされた．しかし，半固形栄養はまだ発展過程にあり，制度の検証と科学的評価による適正標準化，そして社会貢献度を示すことができるエビデンス構築が求められている．本特集により，われわれが苦手としている半固形物性面の正しい認識とともに，新制度である本指導管理料の価値ある算定に向けた留意事項の理解を深めてもらいたい．そして，半固形栄養のメリットを社会に届け，次世代に向けてエビデンスの発信につなげてもらいたい． ［大阪国際がんセンター　栄養腫瘍科　飯島正平］

フレイルな患者に対する消化器外科手術－術前から術後までの包括的な栄養管理をめざして
　要介護状態に陥るまでの年齢を健康寿命といい，超高齢社会が進むわが国では，平均余命より“健康寿命の延伸”が最近のトピックスになっている．近年，この“ 健康寿命の延伸” に直結するフレイルの概念が注目されている．フレイルとは，加齢にともない体重減少，疲労･消耗，歩行速度の低下，握力の低下のうち3 項目以上が当てはまる状態とされている．
　外科領域でも，フレイルな患者は術後合併症や在院死が有意に高率であることから注目されている．高齢者で，かつ術前からフレイルに陥っている患者の手術も多く，周術期にフレイルを治療または予防するための「栄養管理＋運動」が行われるようになってきている．本特集では，フレイルな消化器外科手術患者に対する新しい取り組みとその成果についてご執筆いただいた． ［千葉県済生会習志野病院　外科　櫻井洋一］