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救急外来 ただいま診断中!【電子版】

坂本 壮 (著)

出版社
中外医学社
電子版ISBN
 
電子版発売日
2018/01/01
ページ数
478ページ
 判型
A5
フォーマット
PDF(パソコンへのダウンロード不可)

電子版販売価格:¥6,912 (本体¥6,400+税8%)

印刷版ISBN
978-4-498-06682-3
印刷版発行年月
2015/11
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3
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1
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概要

順天堂大学練馬病院の研修医向け勉強会の内容をもとに“よく出会う疾患,症候”を中心に,臨床推論のポイントや診断のノウハウをわかりやすく解説した.

目次

はじめに
  1) 救急外来での心構え
 2) Common is common !
 3) 病歴聴取を怠るな!
 4) Vital signsの解釈は適切に!
 5) 臭いものに蓋をしてはいけない! 原因検索を怠るな!
 6) 急性か慢性か,それが問題だ!
 7) 救急外来における“検査の3種の神器”
 8) 内服薬,アレルギーの確認は忘れずに:くすりもりすく!
 9) 説明は処方箋であり,経過観察は治療の1つである!
 10) 2度あることは3度ある!
 11) 常に初診の気持ちで対応を!
 12) 後医は名医
 13) Teaching is learning twice !
1 意識障害に出会ったら
  原因を見逃さないための10の鉄則
 意識障害患者へのアプローチ【10の鉄則】
  1) ABCの安定が最優先! 意識状態を正しく評価せよ!
  2) Vital signs,病歴,身体所見が超重要! 外傷検索,AMPLE聴取も忘れずに!
  3) 鑑別疾患の基本の三角形をmasterせよ!
  4) 意識障害と意識消失を明確に区別する!
  5) 何が何でも低血糖の否定から! 血液ガスのcheckも忘れずに!
  6) 出血か梗塞か,それが問題だ!
  7) 菌血症・敗血症が疑われたらfever work up !
  8) アルコール(エタノール),肝性脳症,電解質異常,薬物中毒,精神疾患による意識障害は
   除外診断!
  9) 疑わなければ診断できない! AIUEOTIPSを上手に利用せよ!
 10) 原因が1つとは限らない! 確定診断までは安心するな!
  Snap diagnosis:一過性全健忘(transient global amnesia: TGA)
2 失神に出会ったら
  心血管性・出血性を否定せよ!
  疑わなければ診断できない!
  失神の定義:意識障害,痙攣と明確に区別しよう!
  失神の病態生理:なぜ失神は起こるのか?
  失神の分類
  失神の原因と予後:疫学を把握する!
  失神患者のアプローチ:失神と判断した,その後は…
  病歴・病歴・病歴:目撃者を探せ!
  心血管性失神を見逃さない!
  起立性低血圧(orthostatic hypotension)も見逃さない!
  神経調節性失神(neutrally mediated syncope):最も多い失神!
  検査:1) 心電図 2) エコー(心臓・腹部) 3) 血液ガスが3種の神器
  帰宅or入院
  Check point:帰宅させる前に確認しよう!
3 痙攣に出会ったら
  目撃者を探せ!
  疑わなければ診断できない!
  本当に痙攣か?:意識障害,失神と明確に区別しよう!
  痙攣とは:定義は正確に!
  痙攣の原因:頭蓋内疾患以外も鑑別に挙げること!
  痙攣のアプローチ:痙攣と判断した,その後は…
  痙攣を示唆する病歴・身体所見
  痙攣重積/てんかん重積:見逃すな! 定義は正確に!
  抗痙攣薬を内服しているかも?
  痙攣を誘発し得る薬剤:内服薬ももらさず確認!
  検査:1) 血液ガス 2) 心電図 3) 頭部CT 4) 採血
  治療:ABCを確認し目の前の痙攣を止めよう!
4 ショックに出会ったら
  早期発見・早期治療を心掛けよ!
  はじめに
  アプローチ:Time is money !
  ショックの認識
  ショックを4つに分類:素早く分類しよう!
  その他鑑別に有用なpoint:「ショック+徐脈」を見逃すな!
  初期治療
5 アナフィラキシーかな?と思ったら
  アドレナリンを正しく使用せよ!
  はじめに
  アナフィラキシーを正しく診断しよう!:消化器症状の聴取を忘れずに!
  アナフィラキシーのABCD:緊急性を瞬時に判断!
  アドレナリン
  グルカゴン
  原因
  ヒスタミン中毒:アレルギー反応と簡単にいってはいけない!
  食物依存性運動誘発アナフィラキシー(food-dependent exercise-induced anaphylaxis: FDEIA)
  治療:使用薬剤は限られている!
  二峰性反応(遅延性反応)(二相性反応)
  アレルゲンの交差反応
  帰宅or入院
  SAFE approach
  エピペンⓇ:早期発見,早期治療! 患者教育を忘れずに!
  予防に勝る治療なし!
6 敗血症かな?と思ったら
  早期発見・早期治療を心掛けよ!
  はじめに
  感染症のvital signs:呼吸数を軽視するな!
  敗血症の定義:敗血症と菌血症は似て非なるもの!
  敗血症の重症度分類:定義は正確に!
  いつ疑うか?
  敗血症の身体所見
  Fever work up:急がば回れ!
  敗血症のfocus
  敗血症でなぜ血液培養?!
  検査
  治療:正しく治療,正しく効果判定!
7 尿管結石かな?と思ったら
  正しく診断しよう!
  はじめに
  疫学:尿管結石はcommon diseaseだ!
  診断:除外診断と心得よ!
  各種検査の感度・特異度
  結石が嵌頓しやすい場所
  結石の大きさvs排出率
  治療:使用する薬剤とタイミングをcheck !
  泌尿器科コンサルトのタイミング
  帰宅or入院
  まとめ 
8 疼痛患者に出会ったら
  痛みの問診を習得せよ!
  痛みの問診OPQRSTA
  検査の3種の神器:?血液ガス ?エコー ?心電図
  重症度評価
  Common is common !:Majorな疾患のminorなsignを見逃すな!
  最後に
9 頭痛患者に出会ったら
  クモ膜下出血を見逃すな!
  頭痛の分類:一次性頭痛か二次性頭痛か
  頭痛のred flag signs:危険なサインを見逃すな!
  救急外来で絶対に見逃してはいけない2大疾患
  クモ膜下出血:早期に疑い愛護的に!
  一次性頭痛:緊張型頭痛と片頭痛の違いを明確に! 
  薬物乱用頭痛の鑑別を忘れずに!
  一次性頭痛の特徴:出会う頻度の高い緊張型頭痛と片頭痛の特徴
  その他の疾患
10 胸痛患者に出会ったら
 Pitfallsを知ろう!
急性冠症候群(acute coronary syndrome: ACS)
  はじめに
  定義
  疫学
  診断:確認すべき3つの時候
  胸痛患者の問診:OPQRSTAをcheck !
  救急外来でのアプローチ
  Vital signsと身体所見:急性心不全,致死性不整脈を見逃すな!
  検査
  治療
 急性大動脈解離(aortic dissection)
  はじめに
  疫学
  大動脈解離は否定できるか?
  いつ疑うか
  症状
  救急外来でのアプローチ
  Vital signsと身体所見
  検査
  治療
肺血栓塞栓症(pulmonary thromboembolism: PTE)
  はじめに
  疫学
  肺血栓塞栓症は否定できるか?
  いつ疑うか:疑わなければ診断できない!
  救急外来でのアプローチ
  Vital signsと身体所見
  検査
  治療
11 腹痛患者に出会ったら
 恐い腹痛を除外せよ!
 はじめに
 急性腹症
 救急外来で特に問題となる2つの疾患+α
12 吐下血に出会ったら
 緊急内視鏡の適応を理解せよ!
 はじめに:感染対策は基本中の基本
 消化管出血の疫学
 消化管出血のリスク:3大リスクをcheck !
 消化管出血にまつわるpitfalls
 消化管出血患者の診るべきpoint: vital signs+検査の3種の神器+α
 消化管出血の鑑別
 リスク評価
 治療
 緊急内視鏡の適応:最重要point !
 Second look
 再発予防
13 高K血症かな?と思ったら
 診断と治療の正しい理解
 はじめに
 いつ疑うか:慢性腎臓病患者では常に疑うこと!
 高K血症の原因:原因検索を怠るな!
 高K血症のアプローチ:緊急性の判断を適切に!
 まとめ:緊急性の高い患者群
 透析患者について
 治療:それぞれの作用機序を理解すること
 まとめ:救急外来での治療の考え方
14 肺炎かな?と思ったら
 重症度を正しく評価しよう!
 はじめに
 正しく診断しよう!
 重症度を正しく評価しよう!
 誤嚥性肺炎を正しく診断しよう!
 結核を忘れずに!
 肺炎vs心不全:思っている以上に区別は難しい!
 治療
 治療効果判定:グラム染色を行おう!
15 尿路感染症かな?と思ったら
 除外診断と心得よ!
 はじめに:疑うことから全てが始まる!
 尿路感染症の分類
 疫学:尿路感染症はcommon diseaseだ!
 いつ疑うか?:疑わなければ診断できない!
 尿路感染症の診断:尿路感染症を正しく診断しよう!
 尿路感染症の重症度
 検査
 原因菌
 無症候性細菌尿:治療対象か否かを見極めよ!
 治療
 治療効果判定:臓器特異的所見をcheck ! グラム染色で判断を!
 急性単純性腎盂腎炎の解熱時間
 Oral switch:経口の抗菌薬への変更はいつか?
 帰宅or入院
16 髄膜炎かな?と思ったら
 腰椎穿刺の閾値を下げよ!
 はじめに
 疫学
 いつ疑うか?:意識障害患者では必ず鑑別に入れること!
 診断:臓器特異的所見で評価せよ!
 髄膜炎の重症度
 検査:腰椎穿刺を躊躇するな!
 細菌性髄膜炎を検査所見で除外できるか?
 治療:正しい選択は?
 抗菌薬の選択は正しく行うこと!:髄膜炎か否か,それが問題だ!
 ステロイド:抗菌薬投与前に投与
 治療効果判定:臓器特異的所見を評価せよ!
 無菌性髄膜炎
 ヘルペス脳炎
 Mini Lecuture 抗菌薬の選択−具体的な菌を想定し決定しよう!
17 めまいに出会ったら
 歩けなかったら要注意!
 はじめに
 疫学
 本当にめまいか?:めまいの分類をしよう!
 救急外来でのアプローチ
18 頭部外傷に出会ったら
 原因検索が最重要
 はじめに
 頭部外傷のアプローチ
 抗血栓薬内服中の患者へのアプローチ
 脳震盪:2回目が恐い脳震盪!
19 低血糖かな?と思ったら
 ブドウ糖投与しておしまいじゃ困っちゃう
 はじめに
 いつ疑うか?:意識障害患者ではまず鑑別!
 低血糖の定義:低血糖を正しく診断しよう!
 低血糖の原因:低血糖を起こしやすい人は誰かを知り,原因検索を怠るな!
 病歴
 Vital signs:意識障害を軽視するな! 普段と比較! 左右差に注目!
 身体所見
 症状:冷や汗に注目!
 検査:低血糖に至った原因検索を忘れずに!
 低血糖による脳障害
 持続する低血糖
 低血糖と高血糖を繰り返す:手技・注射部位の確認を忘れずに!
 SU薬とインスリンの種類と作用時間
 血糖低下を起こし得る薬剤:AMPLE聴取を怠るな!
 治療
20 脳卒中かな?と思ったら
 病歴聴取が最重要
 はじめに
 脳卒中の疫学
 救急外来でのアプローチ:脳卒中を疑ったら
 危険因子
 画像:CT,MRI & MRAの限界を理解しよう!
 脳卒中もどきに騙されるな!:らしくない所見を診たら立ち戻ろう!
 TIAを見逃すな!:脳梗塞と同様に扱うべし!
 血栓溶解療法(アルテプラーゼ静注療法)の適応を正しく理解する!
 血管内治療
 脳卒中の治療:血圧はどうしたらいいの?
21 アルコール患者に出会ったら
 お酒にまつわる落とし穴
 はじめに
 アルコール患者と救急外来:来院パターン
 アルコール患者のアプローチ:意識障害があれば“鉄則”に則ること!
 アルコール患者の身体所見/検査所見
 ビタミンB1:アルコール患者では常に意識しておくこと!
 アルコール多飲患者に特有の疾患
 アルコール依存か否か:家族・友人からの聴取を忘れずに!
 アルコールをwash out ?!
 感染対策を忘れずに:いかなる時も自分の身を守ること!
 帰宅or入院:判断は冷静に!
22 心肺停止に出会ったら
 胸骨圧迫が超重要
 はじめに
 心肺停止患者のアプローチ
 予防:予防に勝る治療なし!
 最後に:己の限界を知り,協力して治療にあたろう!
 
 危険ドラッグについて
 ルーチン検査なんてあり得ない!
 救急隊を尊重しよう!
 勉強会のススメ
 既往歴の正しい聞き方
 家族歴の正しい聞き方
 準備ができない者に手技を行う資格はない!
 血液ガスは静脈血で十分!
 急がば回れ! 理解していなければ意味がない!
 患者,家族への説明はこまめに丁寧に
 治療方針は医師次第?!