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保険審査委員による “保険診療&請求”ガイドライン【電子版】

電子カルテ&レセプト──最適化のための26章

進藤 勝久 (著)

近畿大学名誉教授

出版社
医学通信社
電子版ISBN
 
電子版発売日
2019/07/29
ページ数
272ページ
 判型
A5
フォーマット
PDF(パソコンへのダウンロード不可)

電子版販売価格:¥2,592 (本体¥2,400+税8%)

印刷版ISBN
978-4-87058-712-0
印刷版発行年月
2019/06
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概要

★「保険診療」のルールとその範囲,「保険審査」「指導」の実際,「診療報酬点数表」の構造──を明快に解説。類書にありがちな概論や法規の羅列ではなく,「保険診療&請求」のノウハウを個別具体的な診療・請求事例で実践的に解説した“ガイドライン”全26章‼

★実際の診療・請求事例ごとに保険審査・指導のポイント──なぜ査定減点・指導されるのか,何をどう改めればよいのか──を具体的に解説。点数表だけでは判断のつかないポイントも,確かな医学的根拠や実際の審査規定に基づいて明快な解釈を示しています。

★支払基金医療顧問(保険審査委員)を務め,医療現場と審査・指導現場を熟知した著者が,実際に保険審査に関わってきた経験知と医学・法制度のエビデンスに基づいて書き下ろした,日本で唯一の実践的な「保険診療ガイドライン」と呼べる,稀有にして貴重なる1冊‼

★医師や看護師のための「保険診療入門書」として,医事部門のための「保険請求マニュアル」として,医療機関の全スタッフに必須の1冊。医師研修,医事研修,看護師研修等のテキストとしても最適です‼

【CONTENTS】
【総論:保険診療の基本】(第1章~第5章)
国民皆保険制度は医療者のためになっているか?/新時代の診療体系/電子カルテとレセプトの連動は療担規則に従順か?/レセ審査をパスするために保険医はどんな点に注意すべきか?/審査機関と厚生局の関係と指導のポイント

【各論:保険請求の項目別留意点】(第6章~第25章)
初・再診料/入院基本料・特定入院料/DPC/医学管理料/在宅/検体検査/生体検査/画像診断/投薬/注射/リハビリテーション/精神科専門療法/処置/手術/輸血/麻酔/病理診断/放射線治療/老健施設入所者診療料/不定愁訴と検査

目次

第1章 国民皆保険制度は医療者のためになっているか?
1 国際社会の新たな共通目標(UHC)
2 医療関連の法律は憲法第25条に基づく
3 療養の給付と契約診療とは
4 健康増進と予防は保険診療の対象ではない
5 診断・治療・機能回復・緩和医療は保険診療の対象
6 複雑きわまる医療保険制度
7 生活保護法(生保)と「支払い可能な費用」
8 保険診療の約束事
9 「診療の一般的方針」
10 「転医及び対診」「診療に関する照会」「施術の同意」
11 「診療の具体的方針」
12 診療報酬改定
第2章 新時代の診療体系
1 データヘルス改革による「保険医療記録共有」とは
2 遠隔診療はこれでよいのか
3 オンライン診療はどうなっていくのか
4 人工知能(AI)診療に任せてよいか
5 電子カルテに支配されていないか
6 混合診療は許されるか
7 特定看護師の医療行為
第3章 電子カルテとレセプトの連動は療担規則に従順か?
1 レセコンの特性と運用上の留意点
2 電子カルテ運用上の留意点
3 書式と添付書類
4 問題指向型診療録(POMR)の作成
5 診療内容のデータベース化とその利活用
第4章 レセ審査をパスするために保険医はどんな点に注意すべきか?
1 レセプト審査の方式
2 保険医の義務と診療報酬支払いの条件
3 保険診療の禁止事項
4 レセプトの記載要領
5 特掲診療料の請求
6 基本診療料の請求
第5章 審査機関と厚生局の関係と指導のポイント
1 厚生労働大臣・厚生局と審査機関の関係
2 指導・監査とは
3 指導のポイント
第6章 初・再診料算定の落とし穴はどこにあるか?
1 初・再診料
2 初・再診料の時間外等加算と夜間・早朝等加算
3 外来診療料
4 外来管理加算
5 地域包括診療加算
6 初・再診料算定上の留意事項
7 初・再診料の指導のポイント
第7章 入院基本料・特定入院料における見落としはないか?
1 入院基本料
2 入院基本料等加算
3 特定入院料
4 短期滞在手術等基本料(短手)
5 入院基本料・特定入院料算定上の留意点
6 指導のポイント
7 入院基本料等加算算定上の留意点/指導のポイント
8 特定入院料の指導のポイント
9 短期滞在手術等基本料の指導のポイント
第8章 DPCの計略を勝ち抜くには
1 DPCの国家計略
2 制度の概要
3 診療報酬算定方法
4 DPC係数による評価・調整
5 その他の取決め事項
6 出来高算定
7 DPCの問題事例
8 DPC算定上の指導のポイント
第9章 医療従事者の実力は医学管理料で十分に評価されているか?
1 医学管理の評価
2 問題事例と対応等
3 医学管理料算定上の留意点
4 医学管理料の指導のポイント
第10章 在宅医療における注意点とは?
1 在宅医療の評価
2 問題事例と対応等
3 在宅患者診療・指導料算定上の留意点/指導のポイント
4 在宅療養指導管理料算定上の留意点/指導のポイント
5 在宅療養指導管理材料加算算定上の留意点/指導のポイント
第11章 検体検査料算定上の注意点とは?
1 検体検査の診療報酬
2 検体検査の問題事例
3 検体検査料算定上の留意点/指導のポイント
第12章 生体検査料算定上の注意点とは?
1 生体検査の診療報酬
2 生体検査の問題事例
3 生体検査料算定上の留意点/指導のポイント
第13章 画像診断算定上の注意点とは?
1 画像診断の診療報酬
2 画像診断の問題事例
3 画像診断算定上の留意点/指導のポイント
第14章 投薬料算定上の留意点とは?
1 投薬の診療報酬
2 投薬の問題事例
3 投薬の留意点
4 投薬の指導のポイント
第15章 注射料算定上の留意点とは?
1 注射の診療報酬
2 注射の問題事例
3 注射の留意点/指導のポイント
第16章 リハビリテーション料算定上の留意点とは?
1 リハビリテーションの診療報酬
2 点数表における「リハビリ」
3 リハビリの問題事例
4 リハビリ料算定時の留意事項
5 リハビリの指導のポイント
第17章 精神科専門療法算定上の留意点とは?
1 「精神科専門療法」の診療報酬改定
2 点数表における「精神科専門療法」
3 精神科専門療法等の問題事例
4 精神科専門療法等の留意事項
5 精神科専門療法等の指導のポイント
第18章 処置料算定上の留意点とは?
1 処置の診療報酬
2 処置の問題事例
3 処置算定上の留意点
4 処置の指導のポイント
第19章 手術料算定上の留意点とは?
1 手術に関する診療報酬
2 一般外科の問題事例
3 手術(一般外科以外)の問題事例
4 手術の算定上の留意点
5 手術の指導のポイント
第20章 輸血料の算定上の留意点とは?
1 輸血と療担規則・診療報酬
2 輸血の問題事例
3 輸血料算定上の留意点
4 輸血の指導のポイント
第21章 麻酔料の算定上の留意点とは?
1 麻酔の診療報酬
2 麻酔の問題事例
3 麻酔の算定上の留意点
4 麻酔の指導のポイント
第22章 病理診断の算定上の留意点とは?
1 病理診断の診療報酬
2 病理診断の問題事例
3 病理診断算定上の留意事項
4 病理診断の指導のポイント
第23章 放射線治療の算定上の留意点とは?
1 放射線治療の診療報酬
2 放射線治療の問題事例
3 放射線治療算定上の留意事項/指導のポイント
第24章 老健施設入所者診療料の算定上の留意点とは?
1 老健施設入所者への診療料
2 入所者の診療料,給付調整に関連する問題事例
3 老健施設入所者診療料算定上の留意点/指導のポイント
4 施設入居時等医学総合管理料算定上の留意点
第25章 不定愁訴と検査
1 不定愁訴の鑑別に関する診療報酬
2 不定愁訴に関連する問題事例
3 不定愁訴と検査の算定上の留意点
4 不定愁訴の検査と指導のポイント
第26章 適正な診療と適正な請求を行うために
1 適正な診療・請求のために
2 診療と連携算定上の留意点/指導のポイント
3 食事療養の留意点/指導のポイント
4 治験等保険外併用療養の留意点/指導のポイント
5 最後に