さくさく入力 カルテ・オーダリング【電子版】

「診断・治療以外で新人研修医に必要とされる知識」をテーマごとに分類・解説するシリーズ第1巻。新人研修医が臨床現場でまず覚えるべきことは，診療録の書き方や病棟・患者さんへのオーダである。チーム医療のリーダーである医師には，患者さんへの情報提供だけでなく，各種オーダリングなどを通じ医療スタッフへ円滑かつ正確に情報を伝達することが求められている。そこで本書では，新人研修医にとって診断・治療と同じく重要な技能である「診療録や紹介状の書き方，各種オーダ，同意書のとり方」をイラストと具体例を示しながら解説していく。

第1章　診療録は正しく書けているか：診療録の書き方
　個人情報保護法
　SOAPでカルテを書く

第2章　電子カルテを使いこなすには
　基本事項：電子カルテとは
　電子カルテを使いこなす
　電子カルテのメリット・デメリット
　外来診療：新患編
　入院編
　救急でのカルテ記載
　電子カルテとDPC　
　電子カルテ，PACSを利用したプレゼンテーション

第3章　紹介状の作法
　院内紹介状（他科への診療依頼）の書き方
　院外紹介状（診療情報提供書）の書き方

第4章　オーダの作法：所見の書き方，伝え方
　オーダリングの基礎知識
　病名の入力
　入院時の指示
　検体検査（血液・尿）
　検体検査（細菌）
　生理検査：呼吸機能（スパイロメトリー）
　生理検査：心電図
　処方オーダの基本
　麻薬の処方
　注射オーダの基本
　化学療法オーダ
　画像オーダ
　輸血オーダ
　内視鏡オーダ
　病理学的検査
　手術オーダ
　リハビリテーションオーダ

第5章　ICの作法
　同意書に関する基礎知識
　ヨード造影剤同意書
　MRI造影剤同意書
　輸血同意書
　特定生物由来物質
　内視鏡検査同意書
　手術同意書
　中心静脈カテーテルの同意書
　身体拘束同意書

コラム
　カルテはあなたを守る最後の砦：あなたの大切な医師免許証を失わないために
　組織横断チームに参加しよう
　臨床研修病院加算と指導医による診療録のチェック
　明日からとれるリーダーシップ：チーム医療のパートナーシップのために
　レセプト病名とICD10
　麻薬免許って？
　病理解剖のススメ
　インシデントレポートを書こう！！