リハビリテーションの「質」が上がるカルテの書き方【電子版】

「何を書けばいいの？」がわかれば「何をすればいいの？」がわかるようになる。

今日から使える“生きた記載例”満載。カルテは、診療報酬や病院機能評価の根拠となるだけでなく、臨床の質を底上げし、業務効率を高める強力なツールです。カルテを的確に記載すれば、臨床推論は整理され、リハビリテーション方針が明確になり、その結果として、業務効率も患者のアウトカムも確実に向上します。評価が伝わる。思考が見える。臨床が変わる。そんな誰もが読みたくなるようなカルテが書けるようになります！

はじめに

第1章　カルテを書く目的──カルテを書くのは何のため？
　1　カルテを書く意義って何だろう？
　2　カルテは根拠になる

第2章　カルテの基礎知識──まず、これをおさえよう！
　1　基本の「き」：SOAPを用いてカルテを記載しよう
　2　基本の「ほ」：SOAP以外で重要な項目は何だろう？
　3　基本の「ん」：SOAPの実物を見て型を知ろう
　4　カルテの基本で素朴な疑問：何を書けばよいだろう？
　5　SBAR：申し送りの型を知ろう

第3章　日常のカルテ──効率よく過不足なく記録するコツは？
　1　開始時・終了時のカルテは何が違うの？
　2　開始時の記載ポイント
　　［COLUMN］ ICFをカルテ記載に活用するとは？
　3　終了時の記載ポイント
　4　日常のカルテの素朴な疑問

第4章　インシデント発生時のカルテ──トラブルを防ぐ書き方とは？
　1　インシデント発生に伴う責任
　2　インシデントの種類とカルテの書き方
　3　クレーム発生時のカルテの書き方
　4　インシデント発生時のカルテの素朴な疑問

第5章　施設別のカルテ──施設特性に合わせた記載のコツとは？
　1　入院機能のある病院：医療保険
　2　整形外科クリニック：医療保険
　3　訪問系施設：医療保険／介護保険
　4　通所介護施設（デイサービス）：介護保険
　5　入所系施設：介護保険

第6章　疾患別のカルテ──疾患特性に合わせた記載のコツとは？
　1　脳卒中：急性期
　2　脳卒中：回復期
　3　脊髄損傷
　4　パーキンソン病
　5　ギランバレー症候群
　6　筋萎縮性側索硬化症
　7　多発性硬化症
　8　下肢骨折
　9　変形性股関節症による人工股関節全置換術後
　10　下肢切断
　11　慢性閉塞性肺疾患
　12　誤嚥性肺炎
　13　虚血性心疾患：急性心筋梗塞
　14　心不全
　15　糖尿病
　16　関節リウマチ
　17　がん：回復的・緩和的
　18　早産低出生体重児
　19　脳性麻痺児

第7章　その他の書類の書き方──必要な情報をおさえるコツとは？
　1　カンファレンス記録
　2　リハビリテーション総合実施計画書
　3　リハビリテーションサマリー
　4　紹介状

索引