診療録の記載とプレゼンテーションのコツ【電子版】
- 出版社
- メジカルビュー社
- 電子版ISBN
- 電子版発売日
- 2022/12/19
- ページ数
- 152ページ
- 判型
- B5
- フォーマット
- PDF(パソコンへのダウンロード不可)
電子版販売価格:¥3,080 (本体¥2,800+税10%)
- 印刷版ISBN
- 978-4-7583-0077-3
- 印刷版発行年月
- 2009/03
- ご利用方法
- ダウンロード型配信サービス(買切型)
- 同時使用端末数
- 3
- 対応OS
-
iOS最新の2世代前まで / Android最新の2世代前まで
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- 52 MB以上
- ご利用方法
- アクセス型配信サービス(買切型)
- 同時使用端末数
- 1
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概要
今回の新シリーズ刊行にあたり,新規項目として「電子カルテの使い方・書き方」,「セミナーでのプレゼンテーション」を追加。さらに,昨今重要視される「個人情報保護法」の章を新たに設けることで,内容を充実化させた。これから臨床実習に臨む学生に向けた必携の1冊。
目次
■診療録は何のために書くのか
診療録の管理について
診療録の表紙作成は管理の第一歩 /日々の診療と管理について /保管と貸し出しについて
わかりやすく信頼性のある診療録,質の高い診療
記録の質について/診療録を書くことは診療のプロセスを助け,質の高い診療につながる
診療録はどのように活用されるか
チーム医療/インフォームド・コンセントと診療録の開示 /臨床研究の資料としての診療録
■診療録には何を書くのか
診療録表紙にある患者さんの基本情報
患者さんを特定するための情報:氏名,性別,年齢,生年月日,住所/連絡先を特定するための基本情報:自宅の電話番号,職場の電話番号/保険診療に必要な情報:医療保険と公費負担/傷病名:開始日,終了日と転帰
診療の記録はどのようなものか
記載されたことのみが患者さんに提供された医療と判断される
書いてはならないことはあるか
■これからの診療録はどうなるか
診療録の変化の道程
これから問題となること
カルテ開示に耐える記録/保存期間の延長と記録の内容/記載者の変化
■電子カルテの使い方,書き方
急速に普及する電子カルテ
ログインとログアウト,利用の基本
記事の登録,訂正と真正性
電子カルテの範囲,医師法24 条(記載の義務,保存の義務)
日々記録は簡略でも,折々にしっかりした要約(サマリー)を
データに対する注意義務
チーム医療としての意識
不要不急の患者情報へのアクセスは禁止
患者情報の個人的保有についての問題
コンピュータ・ウイルスに対する注意義務
外来での診療態度
■診療録と法律
なぜ診療録を書かなければならないのか
医師の義務と診療録
守秘義務と診療録開示
証拠保全
■診療録と情報開示
診療録の開示とは
診療録開示の手順
開示の申請者について
開示において注意すべきこと
開示請求を受け付けることについての広報
診療録記載についての教育
レセプトの開示とは
インフォームド・コンセントとの関係
診療録を共有しながらの医療
■この章のまとめ
II 個人情報保護法を知る 阿部好文
■個人情報保護法とは
個人情報保護法ができるまで
個人情報保護法制の全体像
個人情報の定義
個人情報取扱事業者とは
個人情報とプライバシーの関係
■個人情報保護法と医療機関のとるべき対応
個人情報保護法の適用範囲
事業者の範囲/事業者の義務事項と努力事項
医療機関が実施すべきこと
■個人情報保護法と診療録記載・プレゼンテーション
診療録のあつかい
プレゼンテーションでの注意点
症例を学会で発表するとき
患者・利用者の個人情報を研究に利用する場合
■この章のまとめ
III 診療録を記載する 坂本浩之助
■主訴を記載しよう
主訴とは
主訴を書こう
■現病歴を記載しよう
現病歴とは
現病歴を書こう
実際にはどのように記載するのか
■既往歴を記載しよう
既往歴を書こう
■家族歴を記載しよう
家族歴とは
家系図を書こう
■社会歴を記載しよう
社会歴を書こう
■システムレビューを活用しよう
システムレビューとは
システムレビューを行う
■身体所見を記載しよう
身体所見の記載とは
身体所見を記載しよう
■この章のまとめ
IV POMRを使いこなそう 阿部好文
■POMRのどこが優れているのか
POMR の生い立ちと現状
POMR の基本精神
診断の過程を明確にするPOMR
医学生の教育に有効なPOMR
■問題(プロブレム)をたてよう
何が問題(プロブレム)になるか
1つの疾患の症状を複数の問題に分けることもある
プロブレム・リストができたらauditを受ける
問題の番号と日付のつけかたには決まりがある
問題は一度決めたらそれで終わり,ではない
既往歴が全部非活動性問題(inactive problem)ではない
一時的プロブレム・リストをうまく使おう
プロブレム・リストは毎日点検する
■初期計画を書こう
■毎日の記録はSOAPで書こう
SOAP 形式とは
プロブレム・リストに対応させて書く
SOAP 形式を工夫する
経過一覧表
■退院時要約はとても重要だ
■この章のまとめ
V 病名をつける 阿部好文
■病名をつける
病名とは
病名の記載
病名の変更
国際疾病分類(疾病および関連保健問題の国際統計分類)ICD
VI 上手なプレゼンテーションを身につけよう 阿部好文
■なぜプレゼンテーションが大切なのか
■症例検討会で用いる正式なプレゼンテーション(formal case presentation)の仕方
主訴/現病歴/システムレビュー/既往歴・常用薬・アレルギー/家族歴/社会歴と嗜好/身体所見/検査所見/まとめと考察
■チーム回診で使う短いプレゼンテーション
■セミナーでのプレゼンテーション
プレゼンテーションの準備
プレゼンテーションの全体像
わかりやすいスライドの作成法
プレゼンテーションの仕方
まとめ
■トレーニング法
■プレゼンテーションベからず集
早口にならないようにする
単調にならないように,メリハリをつけて
発音は明瞭に
途中で遮られることを恐れない
無意味に長いプレゼンテーションをしない
省略できるものまで言わない
明らかでないことはそのまま述べる
プレゼンテーションの目的を忘れるな
■この章のまとめ
英文カルテで使用される略語
索引