本書を利用するにあたって


第1章　総 論

■ポリファーマシーの定義と見直しの基本的な考え方


第2章　医師・薬剤師連携のアクションチャート
■入院編
■外来編
■在宅編
■介護施設編


第3章　医師・薬剤師の対応・連携に関するクエスチョン（Q）と解説
【薬学的問題】
・Q1-1 「特に慎重な投与を要する薬物」に対して医師のどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q1-2 特に慎重な投与を要する薬物」に対して薬剤師のどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q2-1 意図不明の継続処方に対して医師のどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q2-2 意図不明の継続処方に対して薬剤師のどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q3-1 重複処方に対して医師のどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q3-2 重複処方に対して薬剤師のどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q4-1 多施設/多科受診によりポリファーマシーとなった患者に対して医師のどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q4-2 多施設/多科受診によりポリファーマシーとなった患者に対して薬剤師のどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q5-1 ポリファーマシー患者の（潜在的）薬物有害事象に対して医師のどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q5-2 ポリファーマシー患者の（潜在的）薬物有害事象に対して薬剤師のどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q6　 どのような生活機能の評価がポリファーマシー患者の薬物有害事象減少に有効か？
・Q7　 ポリファーマシー患者の薬物相互作用に対してどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q8　 薬剤管理能力/服薬アドヒアランスが低下した患者に対してどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q9　 一包化は服薬アドヒアランスの改善に有効か？
・Q10　 服薬アドヒアランスの評価にはどのような方法が推奨されるか？
・Q11　 服薬アドヒアランスが低下する要因にはどのようなものがあるか？
・Q12 　ポリファーマシーの見直しはどのようなタイミングで行うことが推奨されるか？
・Q13　 減薬を希望する入院患者に対してどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q14　 患者情報を効率よく共有するためにどのような連携が推奨されるか？
・Q15　 患者情報の共有にお薬手帳は有用か？
・Q16　 ポリファーマシーに対する患者の意識・行動変容のためにどのような連携が推奨されるか?
・Q17 　ポリファーマシーの見直しに際してどのような非薬物療法が推奨されるか？

【環 境】
・Q18　 服薬アドヒアランス不良の患者が退院する際にどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q19-1 在宅患者の服薬管理において在宅医師のどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q19-2 在宅患者の服薬管理において保険薬局薬剤師のどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q20 　在宅患者の介護者の負担についてどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q21　 独居高齢者の服薬アドヒアランス維持にはどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q22 　介護施設入所者の処方適正化においてどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q23　 介護施設入所者の退所時にはどのような対応・連携が推奨されるか？

【病 態】
・Q24　 転倒しやすいポリファーマシー患者に対してどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q25　 腎機能の低下したポリファーマシー患者に対してどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q26 　認知機能の低下したポリファーマシー患者に対してどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q27　 嚥下機能の低下したポリファーマシー患者に対してどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q28　 手指機能の低下したポリファーマシー患者に対してどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q29　 低栄養・体重減少があるポリファーマシー患者に対してどのような対応・連携が推奨されるか？
・Q30　 難治性の訴えが多いポリファーマシー患者に対してどのような対応・連携が推奨されるか？

【特定の薬物】
・Q31　 高齢者に睡眠薬を使用する場合の注意点は？
・Q32　 抗認知症薬の継続に対して医師・薬剤師はどのように対応するべきか？
・Q33　 高齢者に抗コリン系薬物を使用する場合の注意点は？
・Q34　 高齢者で抗血栓薬（抗血小板薬，抗凝固薬）を複数併用する場合の注意点は？
・Q35　 高齢者がNSAIDsを使用する場合の注意点は？
・Q36　 高齢者がヒスタミンH2受容体拮抗薬を使用する場合の注意点は？
・Q37　 高齢者がプロトンポンプ阻害薬（PPI）を使用する場合の注意点は？
・Q38　 自己注射の処方に対する注意点は？
・Q39　 高齢者が貼付剤を使用する場合の注意点と対処法は？
・Q40　 高齢者に漢方薬を併用する場合の注意点は？
・Q41　 サプリメントなどの「いわゆる健康食品」の使用に対する注意点は？


第4章　症例でみる実際の連携と見直しのポイント

症例 1　複数診療科からの重複処方と処方の適正化
症例 2　多剤服用となった消化器疾患治療薬の見直し
症例 3　介護環境不良による退院困難事例
症例 4 嚥下機能低下による服用困難事例
症例 5 サプリメントの多量摂取に伴う薬物有害事象
症例 6 介護者の薬識不足が原因の薬物有害事象
症例 7 ポリファーマシーによる薬物有害事象
症例 8 老年症候群に対する投薬でポリファーマシーとなった事例
症例 9 腎機能低下と多剤服用のために減薬介入を必要とした事例
症例10 もの忘れを主訴に来院された高齢者の事例
症例11 認知症患者による服薬困難事例
症例12 注射剤がQOLを高めた高齢者の事例
症例13 軟便がQOLを大きく低下させていた高齢者の事例
症例14 認知機能低下に伴う服薬管理困難事例
症例15 複数診療科受診に伴い併用禁忌が見過ごされていた事例
症例16 難治性の訴えに対する複数診療科受診で多剤服用となった事例
症例17 認知機能低下による服薬アドヒアランス低下の可能性
症例18 薬物有害事象に対する処方カスケードの可能性
症例19 意図不明の継続処方による薬物有害事象の可能性
症例20 転倒リスクと抗血小板薬および抗凝固薬
症例21 入所をきっかけとした薬の見直し
症例22 通所リハビリテーションを利用中に転倒を繰り返していたパーキンソン病の事例


第5章　現場で使える連携ツール

・持参薬情報：薬剤総合評価（病院薬剤師→病院医師）
・診療情報提供書（病院医師→かかりつけ医）
・診療情報提供書（病院医師→保険薬局薬剤師）
・薬剤適正使用のための施設間情報連絡書（病院薬剤師→保険薬局薬剤師）
・薬剤管理サマリー（病院薬剤師→保険薬局薬剤師）
・トレーシングレポート：薬剤情報提供書（保険薬局薬剤師→病院医師；薬剤部）
・トレーシングレポート：薬剤情報提供書（保険薬局薬剤師→病院医師）
・トレーシングレポート：薬剤情報提供書（保険薬局薬剤師→病院医師）
・診療情報提供書（介護施設医師→かかりつけ医）
・居宅療養管理指導（介護予防居宅療養管理指導）情報提供書
（保険薬局薬剤師→処方医・居宅介護支援事業所）


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