【主な内容】

まえがき
実習記録は何のために書いているの

第1章　看護過程って何だろう？
　はじめの一歩　看護過程の5つのステップを理解しよう
第2章　記録上の注意点
　はじめの一歩　記録の基本的なルールを身につけよう
　ポイント1　日本語を正しく、専門用語を使って書こう
　ポイント2　単位を忘れずに記載しよう
第3章　アセスメントの記録―情報収集―
　はじめの一歩　看護理論や看護モデルに沿って情報収集しよう
　ポイント1　観察した客観的事実をていねいに記録しよう
　ポイント2　観察した事実とアセスメントを区別しよう
　ポイント3　患者に応じた必須データを押さえる
　ポイント4　あいまいな表現をしない
　ポイント5　細部まで観察して記録しよう
　ポイント6　患者の言葉はそのまま記録しよう
第4章　アセスメントの記録―情報の解釈・分析―
　はじめの一歩　ステップを踏んで記録しよう
　ポイント1　原因、問題、看護の方向性を記録しよう
　ポイント2　「なぜ看護問題なのか」を書こう
　ポイント3　主観的な思いこみで解釈しない
第5章　看護診断（問題の明確化）の記録
　はじめの一歩　原因と問題を明らかにする看護診断
　ポイント1　看護診断までの整理の方法を覚えよう
　ポイント2　わかりやすく、具体的に記述しよう
第6章　看護計画の記録
　はじめの一歩　看護計画に必要な3つの要素
　ポイント1　看護目標を立てるときの6つの注意点
　ポイント2　評価基準をつくってわかりやすくしよう
　ポイント3　収集した情報を振り返り、具体的な目標を立てよう
　ポイント4　観察計画は整理し、観察の方法も記録しよう
　ポイント5　ひと目でわかるようにイラストを活用しよう
　ポイント6　看護計画は、患者の個別性も考慮して記録しよう
　ポイント7　援助計画は細かい場面までイメージできるように書こう
第7章　実施と評価の記録
　はじめの一歩　ケアを評価して次の計画へ
　ポイント　1　患者の変化を記録し、その理由を考えよう
　ポイント　2　患者の反応を忘れずにとらえよう
　ポイント　3　実践の過程と患者の反応を照合しよう
　ポイント　4　評価・考察の前に、まず結果を押さえよう
　ポイント　5　援助を振り返り、次のケアにつなげよう
　ポイント　6　振り返りができるように、リアルに記録しよう
　ポイント　7　教員のコメントに応え、実習を深めよう
第8章　小児看護学実習の記録
　はじめの一歩　会話をとおして得た情報を援助に生かそう
　ポイント　1　情報収集の段階で患児・家族の個別性を見いだそう
　ポイント　2　患児と家族の個別性をプランに生かそう
第9章　精神看護学実習の記録
　はじめの一歩　患者とのかかわりを記録で振り返ろう
　ポイント1　人間関係の形成に、プロセスレコードを活用しよう
　ポイント2　セルフケア・レベルを査定しよう
　ポイント3　食事と排泄にもしっかり目を向けよう
第10章　母性看護学実習の記録
　はじめの一歩　妊産褥婦の健康な面に目を向けよう
　ポイント1　妊産褥婦に不可欠な情報をていねいに収集・記録しよう
　ポイント2　個別性をとらえて援助に反映させよう
第11章　老年看護学実習の記録
　はじめの一歩　患者のニーズを考えて情報収集・記録しよう
　ポイント1　ADL　などの情報を重点的に収集しよう
　ポイント2　情報は、自分の目や耳で確かめよう
　ポイント3　問題ではなく、ニーズを導き出そう
第12章　サマリーの書き方
　はじめの一歩　サマリーって何？
　ポイント1　サマリーに記録する項目を整理しよう
　ポイント2　継続看護の視点を忘れず、実践した看護を評価する
　ポイント3　他者が理解できるように、具体的に表現しよう

資料編　看護過程のもとになる「理論」
1．基礎理論編：マズローの「ニード論」／セリエの「ストレス適応理論」／フィンクの「危機モデル」／キューブラー・ロスの「死の過程の諸段階」／フロイト
の精神分析理論による「防衛機制」
2．看護理論編：ナイチンゲールの看護理論／ヘンダーソンの「14　項目の基本的ニード」／ペプロウの「患者・看護者関係の４つの段階」／オレムの「普遍的セルフケア要件」と「基本的看護システム」／ロイの「適応モデル」／トラベルビーの「人間対人間の関係」／オーランドの「看護過程理論」／ウィーデンバックの「看護実践」／アブデラの「21の看護問題」

コラム
・臨床現場で使用される主な単位
・高齢者の患者さんがよく使う言葉
・病棟でよく耳にする用語①
・計画内容は、指導者に助言してもらい、どんどん追加しよう
・病棟でよく耳にする用語②
・実習中のメモは捨てずに、記録に活用しよう
・病棟でよく耳にする用語③
・実習で出会う主な症状や徴候①
・実習で出会う主な症状や徴候②