第3版の序文にかえて
『研修医当直御法度百例帖』に添えて
第1版の序文
One Point Advice一覧
口絵

A章　意識障害・片麻痺（「一見，脳卒中」シリーズ）

Case 1 意識障害と片麻痺で頭部CTを指示
☝片麻痺があっても頭部CTの前に必ず血糖値チェック！
診断名 低血糖性片麻痺

Case 2 頭部CTで著変なし，脳梗塞を疑いMRIへ
☝脳梗塞のように片麻痺で受診する大動脈解離がある！
診断名 急性大動脈症候群（大動脈解離）

Case 3 家で倒れていた，片麻痺あり，ショック状態
☝頭蓋内疾患だけではショックにならない！
診断名 急性下壁心筋梗塞，完全房室ブロック

Case 4 頭部CTで脳梗塞と診断して入院させた
☝脳梗塞と誤認される硬膜下血腫がある
診断名 亜急性硬膜下血腫

B章　発熱・意識障害

Case 5 言動がおかしいと家族に連れられて受診
☝神経内科対診が遅れるならばアシクロビル開始！
診断名 ヘルペス脳炎

Case 6 高熱・意識障害で熱中症，髄膜脳炎を疑う
☝若い女性の心房細動は甲状腺クリーゼを疑う
診断名 甲状腺クリーゼ

C章　頭痛・嘔吐

Case 7 突然の頭痛，嘔吐で頭部CT著変なし？
☝頭部CTで見逃しうるクモ膜下出血がある
診断名 クモ膜下出血

Case 8 3日以上持続する頭痛
☝3日以上続く頭痛は神経内科に対診するべし！
診断名 脳静脈洞血栓症

Case 9 頭痛, 嘔吐で頭部CT異常なしで帰したが……
☝頭痛，嘔吐しか訴えない緑内障がある！
診断名 原発閉塞隅角緑内障

D章　めまい

Case 10 「内耳性めまい」として経過観察中に昏睡へ
☝「内耳性めまい」と誤診される小脳出血
診断名 高血圧性小脳出血

Case 11 回転性めまい，嘔吐で受診，頭部CT著変なし
☝発症早期の頭部CTで小脳脳幹梗塞は否定できない
診断名 小脳梗塞

Case 12 めまいで動けなくなった高血圧の患者
☝「めまい」で最も怖いのはVertigoではなくPre-syncope！
診断名 大動脈解離，心タンポナーデ

E章　一過性意識消失，痙攣

Case 13 「しばらく気絶した」と搬送された男性
☝一過性意識消失は常に循環器内科から対診する！
診断名 Brugada症候群

Case 14 「特発性癲癇」が疑われていた女性
☝「特発性癲癇」と誤認されている不整脈患者がいる！
診断名 先天性QT延長症候群

Case 15 明け方，ベッドで痙攣した
☝全身痙攣＝頭蓋内疾患＝頭部CTの呪縛
診断名 異型狭心症発作中の完全房室ブロック

Case 16 頻繁に受診する特発性癲癇の男性
☝頻繁に受診する癲癇発作患者のピットフォール
診断名 癲癇発作時転倒による頭蓋内損傷

Case 17 統合失調症で加療中，意識障害と痙攣
☝生理食塩水が禁忌の低ナトリウム血症が多い
診断名 統合失調症，水中毒

F章　精神科？ 心療内科？

Case 18 突然の精神症状で精神科へ紹介
☝Medical Clearanceなしに精神科紹介は厳禁！
診断名 硬膜下血腫

Case 19 過換気症候群に違いないが……
☝過換気症候群をなめてはいけない
診断名 若年脳梗塞→過換気症候群

Case 20 精神科通院中の呼吸苦
☝「精神科受診歴」「精神科通院中」で目がくもる
診断名 慢性血栓塞栓性肺高血圧症

Case 21 「排尿時プツプツした感じがする」
☝精神科？ 心療内科？ の対応術を磨くべし！
診断名 S状結腸癌，結腸膀胱瘻

G章　顔面，頸部

Case 22 後頸部痛で「寝違い？」として帰したら……
☝過去に経験のない後頸部痛は椎骨動脈解離から考える
診断名 椎骨動脈解離→クモ膜下出血

Case 23 頸部痛と発熱で受診した女性
☝石灰沈着性頸長筋腱炎とCDSをセットで覚える
診断名 石灰沈着性頸長筋腱炎

Case 24 「ひどい肩凝り」で受診した女性
☝Atypical is Typical !
診断名 急性前壁心筋梗塞

Case 25 嗄声の患者を耳鼻咽喉科外来へ紹介したが……
☝大動脈解離は多彩な症状で多くの診療科を受診する
診断名 急性大動脈症候群（大動脈解離）

Case 26 顔面の発疹から全身痙攣，意識障害
☝頸部より上の帯状疱疹は中枢神経への波及も考慮する
診断名 帯状疱疹ウイルス性髄膜脳炎

H章　胸背部痛，呼吸困難

Case 27 心電図で急性冠症候群と診断！
☝ACS様の心電図変化をきたす疾患を覚える
診断名 クモ膜下出血

Case 28 前胸部痛で来院，胸痛消失して心電図正常
☝胸痛消失，心電図正常でACSは否定できない！
診断名 急性冠症候群（ACS)

Case 29 前胸部痛で受診，心電図著変なし？
☝発症早期の心電図，心筋マーカーでACSを否定しない
診断名 急性心筋梗塞

Case 30 大動脈解離を疑って胸部CTをしたが……
☝大動脈解離を急性大動脈症候群として捉える
診断名 大動脈壁内血腫（偽腔閉塞型大動脈解離）

Case 31 嘔吐中の胸痛，心窩部痛
☝ACS→急性大動脈症候群→肺塞栓→食道破裂の順に考える
診断名 特発性食道破裂

Case 32 喘鳴を伴った呼吸困難
☝StridorかWheezingか，それが問題だ！
診断名 急性喉頭蓋炎

Case 33 いつものCOPD急性増悪？
☝COPDの急性増悪と誤認される肺塞栓
診断名 COPD＋肺塞栓

I章　ショック

Case 34 腹痛の後に意識消失した女性
☝非外傷性腹腔内出血の原因
診断名 分節性動脈中膜融解（SAM）→腹腔内出血

Case 35 尿管結石と診断して帰したが……
☝解熱鎮痛薬でマスクされる敗血症
診断名 結石性腎盂腎炎→敗血症

Case 36 原因不明のショック
☝原因不明のショックでは副腎不全を忘れるな！
診断名 副腎クリーゼ

Case 37 アドレナリンが効かないアナフィラキシーショック！
☝β遮断薬内服中のアナフィラキシーショック
診断名 アナフィラキシーショック

J章　上気道炎？

Case 38 主訴「咳止めがほしい」
☝主訴「咳嗽」で左心不全が受診する！
診断名 左心不全

Case 39 甲状腺機能亢進症で治療中の「風邪」
☝主訴「風邪」でも命にかかわることがある
診断名 発熱性好中球減少症→緑膿菌敗血症

Case 40 咽頭痛と発熱の男性
☝5 Killer Sore Throat をマークするべし！
診断名 咽頭側壁膿瘍＋急性喉頭蓋炎

K章　胃腸炎？

Case 41 ラグビー部員の「胃腸炎」
☝「胃腸炎」は誤診の始まり
診断名 劇症型ウイルス性心筋炎

Case 42 小児の「胃腸炎」
☝ 虫垂炎を誤診しやすい患者群を知るべし！
診断名 穿孔性虫垂炎

Case 43 糖尿病患者の「急性胃炎」
☝糖尿病患者の「食べられない」は緊急事態
診断名 糖尿病性ケトアシドーシス

L章　心窩部痛，腹痛

Case 44 主訴「胃が痛い」
☝「胃が痛い」と受診する急性冠症候群がいる！
診断名 急性前壁心筋梗塞

Case 45 「胆石胆嚢炎」と診断したが……
☝ 胆石・胆嚢炎と総胆管結石・胆管炎とは大違い！
診断名 総胆管結石・胆管炎・敗血症性ショック

Case 46 主訴「浣腸してほしい」
☝便秘による腹痛と誤認されるS状結腸穿孔
診断名 S状結腸穿孔

Case 47 腸閉塞には間違いないが……
☝腸閉塞の外科対診のタイミングは難しい
診断名 絞扼性腸閉塞

Case 48 「激痛なのに軟らかいお腹」
☝「激痛なのに軟らかいお腹」は上腸間膜動脈閉塞を考える
診断名 上腸間膜動脈閉塞

M章　消化管出血

Case 49 「下痢ぎみ」の高齢者
☝高齢者はタール便も「下痢」と言う
診断名 出血性胃潰瘍・出血性ショック

Case 50 主訴「痔からの出血」
☝ハイリスクな血便患者をどう選ぶのか
診断名 大腸癌からの出血・出血性ショック

Case 51 主訴「コーヒー残渣様嘔吐」
☝コーヒー残渣様吐物だから主病変が消化管出血とは限らない
診断名 高血圧性小脳出血

N章　腰背部，側背部，側腹部，下腹部

Case 52 腰痛と発熱で受診した糖尿病患者
☝Red Flag Back Painを知るべし！
診断名 化膿性椎体椎間板炎

Case 53 水腎症ありなら尿管結石で決まり？
☝ 「尿管結石疑い」のピットフォール
診断名 腹部大動脈瘤破裂＋水腎症

Case 54 左側腹部痛の男性
☝ 大動脈以外の動脈解離をマークする
診断名 腹腔動脈解離，脾梗塞

Case 55 発熱と左腰背部痛の若い女性
☝通院中の病気を確認すればわかる見逃し
診断名 細菌性心内膜炎，脾臓膿瘍

Case 56 左下腹部痛の男子
☝ 一側の下腹部痛だけで受診する精索捻転の男子がいる
診断名 精索捻転

Case 57 下腹部から腹部全体へ波及した痛み
☝ 10年前の既往歴が手がかり
診断名 非外傷性膀胱破裂

Case 58 増強する下腹部痛，発熱も加わる
☝女性の下腹部痛は月経周期のタイミングが鍵
診断名 骨盤内炎症性疾患

Case 59 激しい下腹部痛，「いま生理中です」
☝若い女性の下腹部痛は妊娠反応をしてから考える
診断名 異所性妊娠破裂

O章　関節，下肢

Case 60 股関節痛？ で受診した高齢女性
☝ 整形外科に対診される閉鎖孔ヘルニア嵌頓
診断名 閉鎖孔ヘルニア嵌頓

Case 61 変形性膝関節症の増悪？
☝ 急性単関節炎はそうでないとわかるまでは細菌性関節炎として扱う
診断名 細菌性膝関節炎・敗血症

Case 62 「左下肢の蜂窩織炎」として紹介された女性
☝一側下肢全体の腫脹は深部静脈血栓症から考える
診断名 下肢深部静脈血栓症

Case 63 「蜂窩織炎」として帰したらショックで搬送される
☝蜂窩織炎 vs 壊死性軟部組織感染症
診断名 壊死性筋膜炎

P章　外傷

Case 64 「大腿骨頸部骨折」で転送されてきたが……
☝高齢者の外傷は急病や薬の副作用が原因
診断名 完全房室ブロック→転倒

Case 65 「頭蓋内損傷」だけだと思ったが……
☝頭蓋内損傷だけならショックにならない
診断名 頭蓋内損傷＋緊張性気胸

Case 66 「頸椎捻挫」で帰したが……
☝自力歩行可能な脊髄損傷がある
診断名 後縦靭帯骨化症＋中心性頸髄損傷

Case 67 鉄棒で腹部を強打した女子
☝遅れて所見の出てくる腹部外傷が多い
診断名 膵臓挫傷

Case 68 「左胸を包丁で刺された」と歩いて来院
☝穿通性外傷，見かけと中身は大違い
診断名 胸部刺創・異物残存

Case 69 「軽い交通事故」の高齢女性
☝新しい抗凝固薬の罠
診断名 骨折＋抗凝固薬→出血性ショック

Case 70 脱力して転倒，Ⅹ線写真は骨折なし
☝救急室で最も多い見逃し，それは骨折
診断名 脳梗塞＋大腿骨頸部（nondisplaced）骨折

Case 71 救命できた多発外傷の１年後……
☝放射線科医の読影報告書
診断名 多発外傷+肺癌

Case 72 「酔って歩道で寝ていた」男性
☝「単なる泥酔」vs「泥酔＋急病，頭蓋内損傷」
診断名 泥酔＋急性硬膜下血腫

Q章　小児

Case 73 「感冒性嘔吐」の乳児
☝2歳以下の嘔吐は髄膜炎と腸重積をマークする
診断名 腸重積

Case 74 溺れて心肺停止の幼児
☝小児低体温溺水の心肺蘇生は特別
診断名 低体温溺水

Case 75 「階段から転落した」小児
☝小児の外傷は常に虐待を考慮する
診断名 虐待による肝破裂

R章　高齢者

Case 76 施設から顔面外傷で搬送された女性
☝認知症の高齢者はバイタルサインに注目する
診断名 肺炎→転倒→顔面外傷

Case 77 施設から「また誤嚥性肺炎」
☝「誤嚥性肺炎」の罠
診断名 肺結核症

Case 78 「脳梗塞の再発疑い」で施設から紹介
☝高齢者の「尿はよく出ています」にだまされるな！
診断名 高浸透圧性高血糖症

S章　薬剤副作用，ポリファーマシー

Case 79 「尻もちをついてから痛くて座れない」高齢男性
☝ジギタリス内服中の高齢者はジギタリス中毒を疑う
診断名 ジギタリス中毒→転倒

Case 80 「熱中症疑い」で搬送された高齢男性
☝高齢者の転倒リスクが高くなる薬剤
診断名 β遮断薬による徐脈・低血圧→転倒

Case 81 転倒後の腰痛からショックへ
☝薬剤副作用のキーワード
診断名 薬物相互作用→高Ｋ血症

T章　悪性腫瘍の救急

Case 82 主訴「顔が腫れた」
☝悪性腫瘍患者にも緊急事態がある
診断名 縦隔腫瘍による上大静脈症候群

Case 83 進行性乳癌患者の意識障害
☝進行性悪性腫瘍患者の意識障害だから脳転移とは限らない
診断名 高Ca血症

Case 84 乳癌患者がショック状態で搬送された
☝中止後にも副作用が出る抗癌剤
診断名 免疫チェックポイント阻害薬→粘液水腫クリーゼ

Case 85 「言動がおかしい」，そして痙攣
☝ヘルペス脳炎の鑑別診断
診断名 小細胞肺癌→傍腫瘍性（自己免疫性）脳炎

U章　中毒・特殊救急

Case 86 睡眠薬の大量服用
☝胃洗浄は安全な処置ではない
診断名 胃洗浄による誤嚥性肺炎

Case 87 「道路で倒れていた」と搬送される
☝脳幹出血と誤認される有機リン中毒
診断名 自殺企図による有機リン中毒

Case 88 車の排気ガスによる自殺企図
☝意識回復後も安心できない一酸化炭素中毒
診断名 一酸化炭素中毒の遅発性脳症

Case 89 猫に手を咬まれた！
☝動物咬傷で最も怖いのは猫咬傷！
診断名 猫咬傷による蜂窩織炎・膿瘍

Case 90 校内マラソン大会で倒れた高校生
☝「軽い熱中症？」に御用心
診断名 急性運動性横紋筋融解

V章　トリアージ

Case 91 救急室にかかってきた電話
☝電話の段階で大事なトリアージが始まっている
診断名 細菌性髄膜炎

Case 92 受診手続き中に心肺停止
☝待合室でも心肺停止が起きる！
診断名 急性心筋梗塞疑い

Case 93 内科医師宛の紹介状
☝紹介患者はVIP
診断名 発作性心房細動

W章　医療安全

Case 94 当直から日直へ引き継がれた男性
☝救急患者の引き継ぎはハイリスク
診断名 急性心筋梗塞

Case 95 救急室の常連さん
☝Frequent Flyerはハイリスク
診断名 急性腎盂腎炎

Case 96 気難しい上籍医が当直の夜
☝短気な武闘派上籍医をその気にさせる対診術
診断名 大腸癌の穿孔

Case 97 深夜のマージャン中，痙攣発作
☝口にしてはいけない病名
診断名 特発性癲癇

Case 98 交通事故で搬送された泥酔患者
☝泥酔患者の権利？！
診断名 急性硬膜下血腫・脳挫傷

Case 99 大量喀血の女子
☝未成年者の判断力をどう評価するのか
診断名 気管支動脈奇形の破裂

Case 100 入浴中の心肺停止
☝救急車から2人の患者が降りてきた
診断名 ヒートショックの疑い

X章　謝罪

番外症例 「片頭痛疑い」で帰された男性
☝謝罪には2通りある
診断名 脳動静脈奇形の破裂


索引