はじめに

治療抵抗性の苦痛：概論

第1章　痛みが取りきれない時
　■Overview
　■難治性ではないはずの痛み──理由を見分けて対処する
　　マットが硬い
　　がんで痛いんじゃなくて筋肉の虚血
　　安定した痛みだったのに急に痛くなった（出血，感染，虚血，穿孔）
　　もともと（がんと関係ない首・肩・腰が）痛い
　　折れている！
　　非オピオイド鎮痛薬が入っていない
　　経口麻薬を増やしても効かない（理由① オピオイドが吸収されていない）
　　経口麻薬を増やしても効かない
　　　　（理由② もともと効かない痛みである──神経痛）
　　経口麻薬を増やしても効かない
　　　　（理由③ もともと効かない痛みである──頭痛）
　　経口麻薬を増やしても効かない（理由④ 絶対量が足りない）
　　フェンタニル貼付剤を増やしても効かない（耐性ができている）
　　痛い時間帯に鎮痛薬が足りない（夜編）
　　痛い時間帯に鎮痛薬が足りない（昼編）
　　動いた時だけ痛い（理由① 身体をひねっている）
　　動いた時だけ痛い（理由② 痛くなる前に薬を飲んでいない）
　　ご飯を食べると痛い（無理してご飯を食べている）
　　レスキュー薬を飲んでいない（理由① 便秘，吐き気が嫌だから）
　　レスキュー薬を飲んでいない
　　　　（理由② 定期薬を飲んだらレスキュー薬は飲まないようにしている）
　　レスキュー薬が来るまでに時間がかかる
　　レスキュー薬の量が足りない
　　レスキュー薬の投与間隔が長すぎる
　　オピオイドが増やせない（理由① 吐き気）
　　オピオイドが増やせない（理由② 眠気，せん妄）
　　何を使っても精神症状が出てしまう高齢者
　■本当の難治性疼痛
　　治療目標を決める
　　本当の難治性疼痛の緩和治療の流れ──「最終ライン」の手前まで
　　（現状の）「最終ライン」──メサドンとくも膜下モルヒネ
　　「最終ライン」としてメサドンもくも膜下モルヒネも使わない場合の対応

第2章　せん妄が取りきれない時
　■Overview
　■難治性ではないはずのせん妄──理由を見分けて対処する
　　尿閉・宿便で落ち着かない
　　かゆみ・発熱・口渇で落ち着かない
　　夜間の点滴差し替えで目が覚める
　　多尿・頻尿で目が覚める
　　もともとの習慣や，「したいこと」がある
　　聞こえない・見えない
　　治せる（こともある）せん妄の原因がある（高カルシウム血症，がん性髄膜炎，
　　　　トルソー症候群，高アンモニア血症，ビタミンB1欠乏）
　　ステロイドが夕方に投与されている
　　せん妄になりやすい薬を飲んでいる
　　モルヒネ投与中に腎機能が悪化した
　　セレネース®で眠れない
　　IVルートが取れない
　■本当の難治性せん妄
　　治療目標を決める
　　基本の薬物療法でおさまらない時の薬物療法

第3章　呼吸困難が取りきれない時
　■Overview
　■難治性ではないはずの呼吸困難──理由を見分けて対処する
　　ムシムシしている
　　酸素飽和度が低い・酸素が吸えていない
　　ちょっと対応すればなんとかなる原因（溢水，感染，胸水）
　　気道狭窄がある──酸素飽和度は正常，肺野も問題ないはずなのに…
　　上大静脈症候群──顔と手がむくんできた
　　頻度は低いけれど，あったら治療できる原因（心嚢水，気胸）
　　ステロイドが入っていない──何にでも効くわけではないけれど…
　　オピオイドを増加しすぎ──増やしていったらなんか変
　　　　　（視線が合わない・話ができない，ピクピクする，せん妄になった）
　　オピオイドの早送りをしないでベースアップだけしている
　　レスキュー量が少なすぎる──フェンタニル貼付剤を使っている人にモルヒネ注を
　　　　　併用したら早送りしても効かない
　■本当の難治性呼吸困難
　　治療目標を決める
　　少量のモルヒネ／オキシコドンで効果がない時の薬物療法

第4章　悪心嘔吐が取りきれない時
　■Overview
　■難治性ではないはずの悪心嘔吐──理由を見分けて対処する
　　胃に内容物が溜まっている
　　原因がわかれば治せる病態（頭蓋内圧亢進，高カルシウム血症）
　　見落とされがちなよくある原因（便秘と胃潰瘍）
　　crashed stomach症候群という病態
　　口腔カンジダ・口腔内が汚れている

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