■■■5つのロジックでわかる感染症診療のキホン■■■

■キホン1　抗菌薬に「使われて」いませんか？
　Ⅰ 抗菌薬適正使用って何？
　Ⅱ 感染症診療－つまずくポイント－
　Ⅲ 抗菌薬適正使用－その定義－
　Ⅳ 感染症診療には，ロジックがある

■キホン2　事件は現場で起きている－まずは患者背景を理解する－
　Ⅰ 患者背景を知ることの実際
　Ⅱ 患者背景を知ることがなぜ重要か
　　1．年齢・基礎疾患から微生物を推定する
　　2．曝露から微生物を推定する

■キホン3　感染している臓器はどこだ？
　Ⅰ 臨床診断推論の，重要な切り口としての「臓器」，「系統」
　Ⅱ 臓器を適切に絞っていくことは，感染症を診る目を豊かにする
　　1．臓器を詰めれば，患者の重症度を正確に把握することができる
　　2．臓器を詰めれば，微生物を推定することができる
　　3．臓器を把握しておけば，その後の患者の状態変化を把握するのに役立つ

■キホン4　微生物プロファイリング－原因となる微生物は？－
　Ⅰ 微生物を詰めることがなぜ重要か？
　Ⅱ 微生物を詰めることと，抗菌薬治療との関係
　Ⅲ 微生物を詰めるための2つのステップ－その実際－
　　1．原因となる微生物を推定する
　　2．微生物を同定することの意義
　Ⅳ 微生物学的検査の実際
　　1．塗抹検査
　　2．培養検査
　　3．抗菌薬感受性試験
　Ⅴ 微生物検査室に行こう！

■キホン5　「強い抗菌薬」「弱い抗菌薬」なんて存在しない
　Ⅰ 抗菌薬に「強い」「弱い」など，ない
　Ⅱ 抗菌薬治療は2ステップ－empiric therapyからdefinitive therapyへ－
　Ⅲ まずはempiric therapyを選ぶ
　Ⅳ 次にdefinitive therapyに変更する

■キホン6　Empiric therapyの選び方
　Ⅰ 抗菌薬の選び方とは
　Ⅱ Empiric therapy選択の実際
　Ⅲ 「画期的な新薬」に対して，どう接するか？
　Ⅳ Empiric therapyの選択－どこまでカバーすべきか？－
　Ⅴ Empiric therapyの選択，再び－「常にフルカバーでなければならない」というドグマ？－

■キホン7　Definitive therapyの選び方
　Ⅰ Definitive therapyは，そもそも必要なもの？
　Ⅱ Definitive therapyへの変更は，なぜ必要？
　Ⅲ 抗菌薬変更に抵抗する医師の心理
　Ⅳ どの菌が原因菌？－培養結果，ちゃんと読めてますか？－
　　1．培養で出た菌はすべて原因菌で，すべて治療の対象となるのか？
　　2．培養で出なかった菌以外は，原因菌ではないのか？
　Ⅴ 感受性試験結果の読み方，間違ってないですか？
　　1．症例から考えてみる
　　2．「MICが低い薬＝効果の期待できる薬」ではない！
　Ⅵ じゃあ，いったいdefinitive therapyはどう選ぶ？

＜COLUMN＞ De-escalationとEscalation

■キホン8　適切な経過観察
　Ⅰ 経過観察－診るべきところを間違えると，痛い目にあう－
　　1．CRPの値を「勝手に解釈」して診療をするのは，もうやめよう
　　2．どこを診るべきか？ それは臓器ごとに違う
　Ⅱ 改善しているか/悪化しているかの判断－典型的な経過を知っておく－
　Ⅲ 適切な指標を用いて経過観察を行う

■キホン9　よくならないときに考えるべきこと
　Ⅰ よくならないのは，すべて抗菌薬のせいか？
　Ⅱ 「よくならない」ように見える原因
　　1．診断が違う
　　2．そもそも自然経過ではないのか？
　　3．膿瘍や閉塞はないか？
　　4．そもそも抗菌薬が必要な状態か？
　　5．感染以外の要因では？
　　6．抗菌薬は原因微生物をカバーしているか？（耐性菌を含む）


＜intermission＞ 診断が得意になるには？


■■■患者のモンダイ別感染症アプローチ法■■■

■モンダイ1　排尿痛・頻尿がある
　Ⅰ 尿路の症状からどう考えていくか？
　　1．尿路症状を伴う疾患は膀胱炎だけではない
　　2．頻度の高い疾患さえおさえていればよい？
　　3．鑑別診断の系統的なあげ方
　　4．漠然と尿路感染と考えるのはやめよう
　Ⅱ 尿路感染：診断から治療へ
　　1．無計画な検査はやめよう
　　2．単純性膀胱炎の原因微生物は？
　　3．膀胱炎のempiric therapyは？

■モンダイ2　咳・痰が出る
　Ⅰ 「咳」から何を考えるか？
　Ⅱ 肺炎か？ 気管支炎か？
　　1．この患者に胸部X線写真は必要か？
　　2．肺炎と気管支炎，区別はつくのか？
　　3．高齢者が「いつもと違う」ときには肺炎も考える
　　4．肺炎の診断，胸部X線写真はどの程度役に立つ？
　　5．重症度を知る－CRPのみで判定する？－
　Ⅲ 肺炎の原因微生物を突きとめる
　　1．市中肺炎の微生物学的鑑別診断は？
　　2．市中肺炎診療でグラム染色を使いこなす！
　　3．市中肺炎診療における尿中抗原検査の使い方
　Ⅳ 市中肺炎の治療，どう組み立てるか？
　　1．治療はどう選択する？
　　2．治療はどこでオシマイにするか？
　Ⅴ ワクチンで予防を！

■モンダイ3　のどが痛い
　Ⅰ それでよいのか，咽頭痛の診療？
　Ⅱ 咽頭痛から診断に迫る
　　1．インフルエンザとウイルス性上気道炎の違い
　　2．A群β溶連菌感染，どう見分けるか？
　　3．伝染性単核球症を見落とすな！
　　4．見落としてはいけない危険な咽頭痛とは？
　Ⅲ ウイルス性上気道炎の原因微生物は？
　Ⅳ ウイルス性上気道炎のマネジメント
　　1．痰や鼻汁が膿性だったら抗菌薬の適応？
　　2．かぜに抗菌薬で七難隠す？

■モンダイ4　下痢がある
　Ⅰ 下痢だったらすべて腸炎？
　　1．「下痢＝腸管感染症」ではない
　　2．下痢症とは－まずは定義が重要－
　　3．下痢症こそ病歴が重要
　Ⅱ 下痢症診断「タイプ分け」のポイント
　　1．患者情報から下痢を類型化する
　　2．下痢のタイプ分けに有用な質問は？
　　3．下痢症の3タイプ：小腸型・大腸型・発熱腹痛症候群型
　Ⅲ タイプ分けから原因究明へ
　Ⅳ 下痢症のマネジメント
　　1．身体所見－まずは脱水の評価が重要－
　　2．便培養なんて意味はない？
　　3．治療はどうするか？

■モンダイ5　肌が赤くて痛い
　Ⅰ 足が赤く腫れているとは，どういうことか？
　　1．鑑別診断はどう考えるか？
　　2．「一発診断」は諸刃の剣！
　Ⅱ 皮膚軟部組織感染は，解剖学的部位でタイプ分けする
　　1．皮膚軟部組織感染にもいろいろある
　　2．せつ・よう
　　3．丹毒
　　4．蜂窩織炎
　　5．壊死性軟部組織感染症
　Ⅲ 見落とし，発見の遅れを避けたい病態－壊死性軟部組織感染症を早く見つけ出すには－
　Ⅳ 微生物を詰める
　　1．背景から見えてくるものは？
　　2．微生物学的検査の意義は？
　Ⅴ 治療はどうするか？
　　1．せつ・よう
　　2．丹毒
　　3．蜂窩織炎
　　4．壊死性軟部組織感染症
　Ⅵ 予防だって重要！

■モンダイ6　リンパ節が腫れている
　Ⅰ リンパ節腫大：難しいのはなぜか？
　Ⅱ リンパ節腫大の診断の鍵
　　1．構造・分布・支配領域（リンパ領域）を知っておく
　　2．リンパ節腫大が起こるのはどのような疾患か？
　　3．リンパ節の所見のとり方－局所の所見と分布（局所性・全身性）が重要－
　　4．患者背景・診療のsettingで，鑑別診断は違ってくる
　　5．「リンパ節腫大」以外の情報を聞き出して，診断に役立てる
　Ⅲ 実際にはどう読み解くか？

■モンダイ7　発疹がある
　Ⅰ 発疹のある患者へのアプローチ
　Ⅱ まずは発疹を知ろう
　　1．代表的な発疹とその表現
　　2．発疹の診察のポイント
　　3．便利なリソース
　　4．鑑別診断のために必要なこと
　　5．患者背景・診療のsettingで，鑑別診断は違ってくる
　　6．各発疹ごとの，重要な鑑別診断

■モンダイ8　腹部が痛い
　Ⅰ 背景からわかること
　Ⅱ 腹痛とは
　　1．痛みには種類がある
　　2．とはいえ，痛みの場所は重要
　　3．痛みのストーリーも重要
　　4．「やばい」腹痛
　Ⅲ 痛み以外の症状は，何を語る？
　　1．発熱
　　2．血便・下血
　　3．嘔吐
　　4．術後患者の随伴症状
　Ⅳ 身体所見のコツ
　　1．バイタルサイン
　　2．腹部の診察
　　3．腹部の疾患と筋硬直
　　4．骨盤・後腹膜の所見はとりにくい
　　5．「痛み止めは腹痛の患者には禁忌」は本当か？
　Ⅴ 画像診断に頼りすぎない
　Ⅵ 早期診断が難しいのは，なぜか

■モンダイ9　これは敗血症？
　Ⅰ 敗血症診療はなぜ難しいのだろうか？
　Ⅱ まずは敗血症の定義から
　Ⅲ 敗血症診療ではスピードが命－1分1秒を絶対にムダにしない－
　Ⅳ とはいえ，敗血症診療は難しい－難しくしている問題とは－
　Ⅴ 何より，敗血症を可能な限り早期に察知する！
　Ⅵ 臓器を無理に絞り込まない…むしろ対象臓器を広くとる！
　Ⅶ 原因微生物を詰める…やはり対象微生物を広くとる！
　　1．まずは微生物の推定
　　2．適切に同定するためには－とくに血液培養に注目－
　Ⅷ 抗菌薬選択の基準
　Ⅸ 全身支持療法が重要！
　Ⅹ 敗血症診療のポイント－手落ちがないようにする，ということ－
　　1．早く察知する
　　2．原因臓器・系統を広く推定する
　　3．原因微生物を広く推定する
　　4．支持療法をきっちりと施行する

＜COLUMN＞「是か」「非か」の二元論での議論はやめよう!!（CRPを例に）

■モンダイ10　これは「かぜ」？
　Ⅰ なかなか渋く奥の深い疾患「急性上気道炎」－たかが「かぜ」，されど「かぜ」－
　Ⅱ まずは「典型的な急性上気道炎」を知ろう！
　Ⅲ 急性上気道炎「的な」状態の患者の鑑別疾患は？－なんでもかんでも「かぜ」ではダメ！！－
　　1．アレルギー性鼻炎
　　2．インフルエンザ，RSウイルス感染
　　3．アデノウイルス感染（咽頭結膜熱，流行性角結膜炎），エンテロウイルス感染（アポロ病）
　　4．咽頭炎，伝染性単核球症など
　　5．副鼻腔炎，中耳炎
　Ⅳ 急性上気道炎の主な原因微生物
　Ⅴ 急性上気道炎の治療はどうする？－急性上気道炎に抗菌薬はそもそも不要－
　Ⅵ 「急性上気道炎」をゴミ箱診断に用いない！不用意に抗菌薬を出さない！

■モンダイ11　急性上気道炎が治らない
　Ⅰ 「かぜが治りません！」…そのときにどうするか？
　Ⅱ 「治らない急性上気道炎」の鑑別診断
　　1．「鼻づまりがとれない」
　　2．「耳が痛い」
　　3．「咳が続く」
　Ⅲ 「かぜだと思ったのに，まさか…」の罠
　　1．ベースレート（疾患存在可能性）のヒューリスティクス
　　2．Anchoring（係留）と修正のヒューリスティクス

■モンダイ12　高齢者の様子がおかしい
　Ⅰ 高齢者は感染症に罹患しやすい！
　　1．高齢者は栄養状態がよくない
　　2．加齢による免疫不全状態にある
　　3．施設内での流行に曝されやすい
　　4．デバイスの使用率が高い
　Ⅱ 高齢者の感染症は，わかりにくく，扱いにくい
　Ⅲ 高齢者の感染症診療には，コツがある
　　1．背景から入る－高齢者に多い感染症を知っておく－
　　2．症状・所見を丹念にとり，軽微なものでも軽く扱わない！
　　3．一般的に症状・所見が出にくい疾患も改めて押さえておく
　Ⅳ とはいっても難しい…問題を絞り込みきれないときにはどうすればよいのか？

■モンダイ13　抗菌薬で副作用が出た
　Ⅰ 抗菌薬によるアレルギー
　　1．出現頻度
　　2．種類
　　3．実際の対応方法
　Ⅱ 抗菌薬関連の下痢症
　　1．診断方法
　　2．治療マネジメント方法
　Ⅲ 抗菌薬による肝・胆道系副作用－肝・胆道系の酵素上昇，肝炎から黄疸まで－
　　1．種類
　　2．起こしやすい主だった抗菌薬と具体的な反応