集中治療分野では「重症だから……」という理由だけで、詳細な病態や適応の評価もそこそこに、惰性的に、様々な薬剤投与、度重なる膨大な検査などが行われていることがあります。しかし、それは患者にとってデメリットでもあることを知っておきましょう。

ヨーロッパの集中治療医学会雑誌Intensive Care Medicineの「less is more」をもとに、日本の実情も踏まえながら、今後の医療の質を変えてみませんか？


――すべてのものは毒であり、毒でないものはない


パラケルスス（スイス人医師、1493～1541）

我々医療者の行為には、侵襲的なものや、効果効能が疑問視されているものも存在します。そして、それらはもれなくコストやマンパワーも必要とします。時にその有害性が命を脅かすことも稀ではありません。こと集中治療においては「重症だから」という理由だけで、詳細な病態や適応の評価もそこそこに、安易な薬剤投与や連日の検査などの医療的介入が行われることをよく目にします。しかし過度な医療行為は、パラケルススの言った通り「毒であり」、過ぎたるは及ばざるが如しであるということを肝に銘じなければなりません。すなわち、“less is more”な管理を行うことの価値を知る必要があります。そこで本書は、海外の集中治療系“Choosing Wisely”とヨーロッパの集中治療医学会雑誌『Intensive Care Medicine』の特集である“less is more”シリーズの内容を紹介しつつ、最近の知見を踏まえて、世界標準のシンプルかつスタンダードな管理を提唱することを目的として企画しました。

と、偉そうに書いていますが、正直に言うと、集中治療専門医として第一線で活躍されている先生方にはほぼ常識といえる内容です。ただ日本では集中治療専門医の数はまだまだ少なく、非専門医の先生が探り探りの集中治療を行っていることも多いと思います。研修医の先生においては、重症管理に精通して手取り足取り教えてくれる指導医がいないかもしれません。そんな先生方に向けて、本書から「ICUだからといって肩ひじ張らず、必要な介入をシンプルに行えばよい」というメッセージを感じてもらえればと思います。もちろん第一線の集中治療専門医の先生方にとっても、日頃のプラクティスを見直す機会となれば幸いです。また筆者自身もまだまだ勉強中の身でありますゆえ、本書を叩き台として忌憚なきご意見・ご指導をいただければと存じます。

“less is more”とは、シンプルなもののほうが、高度なものや複雑なものよりも優れている、という意味合いで使われる表現で、何かをやり過ぎてしまうことへの危惧がこの考え方の背景にあります。このフレーズは“God is in the details.”（神は細部に宿る）というモットーを掲げたことでも知られるドイツ人建築家のルートヴィヒ・ミース・ファン・デル・ローエ（1886～1969）が遺した言葉とされています。多くのデザイナーがこの言葉にインスピレーションを受け、シンプルでありながら美しいものをデザインするという一つの表現が生まれたそうです。

医療においても同様で、余計なものが多すぎると本質的なものを見失ってしまう可能性があります。我々医療者も、洗練された患者プランを提案できるデザイナーとなり、真に重要なことに集中することが望まれます。

2021年8月
57年ぶりの東京オリンピックのかたわら、毎年変わらぬ蝉の声を聞きながら
静岡県立総合病院集中治療センター集中治療科/急変対応科
太田啓介

周術期看護の定番テキストが6年ぶりに大幅改訂！
より使いやすい構成へと抜本的に見直し，最新情報を完備！

●豊富な写真・資料と付録動画で視覚的に周術期看護の実際をとらえる定番テキスト．
●成人看護学実習の予習や手術室ナース向け臨床書に最適．
●＜術前編＞＜術中・術後編＞の2冊で学ぶべき全容を押さえる構成．
●術式の変遷から各種ガイドライン・周術期管理プロトコルの改訂まで，最新トレンドに対応．

世界中の感染対策の指針となるCDCガイドライン。感染対策に精通する訳者が，独自の注釈を加え，ポイントをわかりやすく紹介！　感染対策必携の１冊！

「栄養療法に関心を持ち始めた」メディカルスタッフ必携！病院，在宅，施設における日常的で基本的な栄養療法の実践手順や対応をチェックリストですぐ確認，根拠も学べる．コンパクトな1冊で栄養療法の基本のみならず疾患・病態別の栄養管理 ，多職種・チーム医療まで学ぶことができ，日本臨床栄養代謝学会（JSPEN）既刊書籍との連携で無理なくステップアップできる．

本書初版の発刊により，わが国のミトコンドリア病診療は一定の質が担保されるようになった．その後現在に至るまでに，多くのエビデンスが創出され遺伝子型や予後に関する報告もあり，これらを含めた改訂版である．新たにLeber遺伝性視神経症，ミトコンドリア腎症・糖尿病・ニューロパチー・難聴を加え，ミトコンドリア病の病型をほぼ網羅した．L-アルギニンやタウリン，最新のバイオマーカーであるGDF15も取り上げている．

爪の解剖や年代別特徴などの基礎知識から、画像診断、各疾患の治療法まで多数の臨床写真をもとに詳説！！
特に過彎曲爪の保存的治療、薬剤による爪障害、生検の仕方を含めた爪部の病理組織、麻酔・駆血法についての新項目を加え、各分野のエキスパートが初版から症例写真・文献・最新知見の追加等を行いました！
基礎から実践まで徹底網羅した、爪診療に携わるすべての方必読の一書です。

患者のリアリティから、看護倫理を問い直す

なぜ患者さんはわかってくれないの？ それは、患者が見ている世界と、看護師の見ている世界が異なるから。看護師と患者の体験世界の違いがどこから生じ、論点がどこにあるかを考えることが、倫理的な看護の第一歩です。
「あとでっていつ？」「決めつけないで」──患者さんの声の背景には、大切なストーリーがあります。漫画を通じ、患者、家族のリアリティを体験してください。
視点を変えて看護倫理を考える『看護倫理』の第2版。

特集：ビジュアルで整理 赤ちゃんの循環 胎児循環・新生児循環から管理のポイントまで 「新生児の治療・ケアに携わるすべての方」のための専門誌

ボリューム＆テーマの幅も拡大、さらにパワーアップ！
最前線で活躍中のドクターが発信する実践知識、ベテランナースにも毎号新たな発見のあるラインナップをお届けします。
現場での学び・教育に活用できる、臨床で役立つ実践知識を追求します。

好評を博した初版のコンセプト「重大な見逃しなく、かつ要領よく」はそのままに、今版からは日本整形外科学会の各ガイドラインの内容を新たに盛り込み、時間がない研修医をさらに強力サポート！ 実際の診療場面に即して“リスト化”された項目をそのまま読み進めることができるため、研修医として最低限マスターしておかなければならない事項が手に取るようにわかる。整形外科医を目指す研修医、必携の1冊！

•ポータブル超音波装置の性能の向上により小型化・高画質化が進み、救急や在宅医療の現場でも活用されるようになった超音波（エコー）検査。本書ではベッドサイドで低コスト・安全に導入できる「ポイントオブケア超音波」について、体の部位ごとに症例を踏まえた活用法を解説します。
•初学者でも使えるように、プローブの当て方から患部の描出の仕方、画像診断のポイント、見落としがちなピットフォールまで、豊富な画像とともに検査の流れをわかりやすくまとめています。
•救急や在宅の現場でも参照できる無料電子版（HTML版）付き。書籍付属のシリアルナンバーで登録すれば購入時から即お使いいただけます。

専門医でなくても迷わず始められる認知症ケア．多職種連携で支える診療と支援のヒントを詰め込んだ現場必携の一冊．
認知症診療の迷いや不安を，自信に変える一冊．かかりつけ医はもちろん，看護師・薬剤師・ケアマネージャーなど，多職種が連携して患者さんとご家族を支えるための具体策を現場目線で解説しました．専門医でなくてもすぐに実践できる知識と工夫が詰まっています．病状だけでなく「その人らしさ」を守り，地域全体で支える医療のあり方のヒントが満載．専門医でなくても迷わず始められる，即役立つ認知症診療の決定版です．

心臓ペーシングに関する必要な知識をあまさず収載した実践書．20年近くにわたって広く読み継がれている名著をアップデートし，リードレス・ペースメーカー，ヒス‐プルキンエ刺激伝導系ペーシングなどの新章を追加．また全体の記述も最新の状況を反映した待望の改訂版．

頭部外傷に出合うことのある救急専門医・脳外科専門医・研修医らに捧げる一冊！　頭部外傷治療をどうとらえ、どう対応すればよいのか、実際にあった症例をあげながら、解説しました。頭部外傷への苦手意識を本書で克服しませんか？
「頭部外傷の病態は、複雑であり不安定である」というフレーズがある。これは急性期の損傷脳が相対的虚血状態にあり、興奮性神経伝達物質やフリーラジカル、炎症性サイトカインなどの放出や、細胞内カルシウムの増加などが誘導され二次性脳損傷が生じることから謳われるようになった。また、経時的に変化するため、先読みの対応も求められる。そのような頭部外傷の治療は煩雑なうえに予後が悪いため、これまで治療に関わった先生方の中には、治療意義を感じられないという方もいらっしゃるのではないだろうか。

頭部外傷の形態は時代と共に変化し、以前は脳神経外科診療の多くを占めていた重症頭部外傷は減少し、軽症・中等症頭部外傷の割合が増加している。これは高齢者の転倒、スポーツやレクリエーション活動における頭部外傷が主となっている。これらは時に日常生活に支障をきたす高次脳機能障害が後遺し、復職が妨げられ、結果的に社会的孤立者を生み出す。

近年、治療ガイドラインなどマニュアル本が溢れ、ある症候に対して無為に対応することが増えている。実臨床において単純作業的な治療では、逆に病態悪化へ移行することがあり得る。これは前述のような病態を理解していないことが原因である。

頭部外傷の治療は頭蓋内圧管理をすることではなく、病態を踏まえた脳循環代謝の安定化が目標である。と同時に二次性脳損傷の予防も重要である。つまり我々は多くの因子が関与した原因と病態を正確に理解し、未然に二次性脳損傷を防ぐ治療戦略を練る必要がある。

このテキストはまさに現役世代のエキスパートの先生方が、実に複雑な頭部外傷の病態をわかりやすく説いている。この解説を読めば私と同様に“頭部外傷の治療は面白い!!”と興味を持ち、治療ガイドラインやマニュアル本の真意が理解できるのではないだろうか？

サイエンスに基づいた教育を得てこそ応用が可能である。応用力を要する頭部外傷治療の質の向上に、少しでも貢献できれば本望である。

頭部外傷と聞くと、重篤な状態を思い浮かべる人も多いかもしれませんが、重症頭部外傷だけでなく、軽症から中等症まで様々です。実際、救急外来では軽症・中等症頭部外傷に頻繁に遭遇するでしょう。その患者さんも近年では、小児から高齢者まで年齢層が幅広くなってきています。後遺症をのこすことなく回復させられるか、できないなら何がベストかなども頭部外傷診療の重要なポイントです。何を最優先にしてみるべきか、頭部CTは必要か、頭部MRIも撮ったほうがいいのか、日々の診療での悩みは尽きません。

本書では初期対応から長期的な対応も含め、第一線で活躍している著者たちが経験した症例をもとに、丁寧に、そして徹底的に解説します。

本書は、人工呼吸管理に苦手意識をもっている医師や医療従事者向けに、日本呼吸ケア教育研究会が行っている好評な人工呼吸管理のワークショップを書籍化しました。人工呼吸管理を基礎からしっかりと体系的に伝えた内容で、また、そのワークショップで伝えている内容もWEB動画で学べるようにしました。本書を読み、WEB動画をあわせて見ると、独学で、人工呼吸管理がしっかり学べる1冊になっています。

今や巷には診断・治療に関するマニュアル本が溢れています。マニュアル本は、臨床経験の浅い研修医にとっては有益な内容かもしれませんが、一定の臨床経験を経た医師にとっては（一般的に）“つまらなく、味気ない”ものです。

消化器領域においても例外なく、マニュアル本はあまたありますが、消化器疾患の本質をズバッと言い当ててくれるような本はこれまで皆無でした。

この本の面白いところは、マニュアル本でみられる言葉の羅列ではなく、その病気の全体像を知る医師が、エビデンスにとどまらず、自身の経験も交えながら自由気ままに書いている点です。

執筆は、筆者が信頼を置く総合内科医・救急医・消化器内科医の皆さんにお願いしました。個々の内容はかなり自由度が高く、執筆者の個性が文体ににじみ出ています。とても楽しい本になりました。

推薦文

『消化器疾患のゲシュタルト』はオススメだ。ぜひお読みいただきたい。

あくまでも僕の個人的な見解だが、本書の読み手は大きく2つに大別されると思う。

1．消化器内科医、あるいは消化器外科医
2．その他

僕は感染症専門医でありつつ、内科の専門医というスペシャリスト・ジェネラリスト（ジェネシャリスト）であり、上記の分類の2に属する。当然のことながら、下痢も診るし、腹痛も診る。肝機能異常や腹部画像検査での異常所見も日常茶飯事だ。要するに、1に属さない非専門家にとって、本書のニーズは非常に高いのだ。

例えば、慢性下痢。珍しくない現象だ。しかしながら、非専門家にとっては毎日遭遇するコモン・プロブレム、とも言い難い。鑑別疾患を全て列記するのは、ちょっと難しいし、鑑別疾患を全て経験するのはとても困難だろう。僕はまだ、腸リンパ管拡張症とか、副甲状腺機能低下症を原因とする慢性下痢とかは経験がない（見逃してるだけかもしれないが）。

自分たちがわりと経験しやすいけれども、プロフェッショナルなガチの専門医ほどの経験値や学習密度は得にくい現象、「慢性下痢」。こういう現象をどう区分けし、どうアプローチすべきかは、2に属する非専門家にとってはとても重要な学習課題である。本書は多くの筆者によってまとめられた本だけれど、どの章も丁寧で分かりやすく書かれており、経験値の少ない僕にとってはとても嬉しいコンテンツになっている。

しかし、本書は1に属するガチのプロが読んでも、結構、役に立つんじゃないか、と僕は想像する。なかなか、気が利いているなと感心したのは、例えばACNESとか、糖尿病性ケトアシドーシスとか、家族性地中海熱といった、「いわゆる」消化器の病気じゃない、でも消化器のプロが相談されるかもしれない疾患群がちゃんと網羅されていることだ。執筆者が消化器のプロじゃないところもイカシテいる。腹腔動脈起始部圧迫症候群とかは、案外、消化器のプロも見逃してしまうこともある。

いつも申し上げていることだが、「プロ」と「マニア（アマチュア）」には天と地ほどの違いがある。

プロとアマの違いは多々あれど、その最大の違いは、「自らの専門領域そのものを相対化し、説明できる」というものだ。僕はそう思っている。

例えば、プロのジャズ評論家はなにがジャズ特有の現象で、なにがクラシックから援用したジャズの表現で、なにが民謡とジャズの共通点なのかを看破できる存在だ。ジャズとジャズを取り巻く世界が、他のミュージックとどう差別化され、どのように共通項にくくれるのかを俯瞰できる存在だ。そう思っている。

一方、アマチュアのジャズ「マニア」は一日中、ジャズを聴きまくる存在だ。マニアのなかには百科事典的な知識量を誇る人物だっているかもしれない。どこのなんというミュージシャンが何年何月何日に○市のなんとかいうジャズバーでこういう伝説のライブを行った、的なマニアックな知識だ。けれども、アマチュアのマニアはジャズを相対化できない（あくまで想像です）。

医療における「プロ」と「マニア」も似たようなものだと思っている。おりしも、この推薦文を書いている2022年初頭には、世界中で「自称感染症に詳しい識者」が量産されており、「ぼくが考えたコロナ対策」という夏休みの研究課題みたいな万能感に満ちた、あれやこれやの対策案を喧伝している。彼らは、ほとんどどうでもよい些事とすら言える情報を丁寧に暗記していたりするのだが、その周辺事情や歴史的経緯や、数々の複雑な前提条件など「その周辺にあるもの」がすっからかんなので、かなり見当違いな方向に突っ走ってしまっている。

ま、こんな愚痴をここで語っても仕方がないのだけれど、何が言いたいかと言うと、腹痛で呼ばれた消化器内科が、「あ、これACNESですね」なんて言おうものなら、もう僕なんかは「できる！　プロだ！」とメロメロになってしまうのである。「超音波と内視鏡は正常でした。では、さようなら」では、いささか、がっかりなのである。そういうことだ。

ゲシュタルトは、プロが見ているその姿だ。目の前に患者がいても、プロが見ている、患者の見え方と、アマチュアが見ている患者の見え方は違うのだ。そのプロが見ているようなやり方で、患者を見る追体験をする。これが本書の目指すところだろう。そんなアクロバティックなことができるのか？　と直感的には思うのだが、それをやっちゃうのである。

ここで大切なのはコトバである。「プロが見ているように見える」患者の姿をそのまま目の前に差し出しても、同じようにアマチュアは患者を見ることができない。原理的に、できない。だからこそ、コトバの力でこれを補正する。「そうじゃない、こういうふうに見るんだ」と重ねて説明する。これこそが、本書が読者に提供する「価値」である。

僕は昔、小児の急性虫垂炎を誤診したことがある。アッペと思って外科に送ったら、尿路感染だった。この話には続きがあって、その後、「これは尿路感染だ」と思っていた小児は、実は川崎病だった。それぞれの患者は独立事象であり（感染症のアウトブレイクとかじゃなきゃ）、「アッペと思ってたら実は尿路感染」の小児と、次にやってきた川崎病の小児とは何の関係もない、独立した現象だ。が、前にしくじって印象に残った患者が次のケースにあとを引いてしまう。どうしても、そうなる。有名な先生の講演会を聞いたあとは、その先生が強調していた病名がやたら頭をよぎってしまうのと同じである。

以来、急性虫垂炎にはちょっとした苦手意識がある。大学病院の医者になり、普通の救急外来に普通にやってきそうな疾患経験が下がってきた現在はさらに苦手だ。しかし、「苦手」という意識は僕の中にある観念にすぎない。急性虫垂炎の診断は本来的に難しく、「急性虫垂炎の診断なんて簡単さ」と思った時点で、負けなのである。

――相手が勝ち誇ったとき、そいつはすでに敗北している

ジョセフ・ジョースター

本書を読み込む価値の高さが、少しでも伝わったであろうか。

2022年2月
神戸大学医学部附属病院感染症内科
岩田健太郎

序文

ゲシュタルトとは“知覚現象や認識活動を説明する概念で、部分の総和としてとらえられない合体構造に備わっている、特有の全体的構造”と定義されています。私が“ゲシュタルト”という言葉に出会ったのは、岩田健太郎先生の『構造と診断 ゼロからの診断学』（医学書院刊）を読んだ時です。なんとなく“ゲシュタルト”の意味が分かりかけた頃、金芳堂さんから『診断のゲシュタルトとデギュスタシオン』が出版されました。この本は、臨床経験豊富な先生方が、“いろんな病気の全体像”をいまだかつてその病気を診たことのない医師にもわかるように分かり易く解説する内容で、面白過ぎてむさぼり読んだ記憶があります（あまりに夢中になって風呂場まで持って読んでいたので表紙も中身もボロボロになってしまいました）。

“全身が痛いと訴える高齢者を診たらリウマチ性多発筋痛症（PMR）を考える”……当時、これほど端的にズバッと病気の全体像を表現する大胆さに魅了されました。“カンピロバクターの初期症状はむしろ腸管外症状であり、初発症状は頭痛、筋痛、倦怠感でインフルエンザと見紛う（成田先生）”、“ビュンビュンとせわしない熱を出す比較的若めの女性、熱が高いわりにしんどそうではなく、有熱時に皮疹をみたら成人発症スチル病を考える（岩田先生）”等、いずれも病気の全体像が染み出るパールに溢れていました。この本では、病気そのものの本質を見抜くための視点が述べられた後、病気の細部にわたる描写がなされており、病気の本質を理解するための思考過程を重視していた点に好印象を持ちました。

今や巷には診断・治療に関するマニュアル本が溢れています。マニュアル本は、臨床経験の浅い研修医にとっては有益な内容かもしれませんが、一定の臨床経験を経た医師にとっては（一般的に）“つまらなく、味気ない”ものです。その理由の一つに、熟練した臨床医の思考過程が論じられることなく、エビデンスやtipsだけがさらっと書かれている点に物足りなさを感じてしまうからではないでしょうか。消化器領域においても例外なく、マニュアル本はあまたありますが、消化器疾患の本質をズバッと言い当ててくれるような本はこれまで皆無でした。そんな折、たまたま、金芳堂さんから、消化器病の分野で何か本を出しませんか？　とお話を頂いたとき、真っ先に消化器分野での“ゲシュタルト本”が頭に思い浮かびました。

この本の面白いところは、マニュアル本でみられる言葉の羅列ではなく、その病気の全体像を知る医師が、エビデンスにとどまらず、自身の経験も交えながら自由気ままに書いている点です。いまだその病気を経験したことのない臨床医が、病気の全体像をみずみずしくイメージでき、日々の臨床が楽しくなる一助となればと願って企画しました。執筆は、筆者が信頼を置く総合内科医・救急医・消化器内科医の皆さんにお願いしました。個々の内容はかなり自由度が高く、執筆者の個性が文体ににじみ出ています。とても楽しい本になりました。

最後に、消化器領域でのゲシュタルト本を発刊させていただくにあたり、金芳堂編集部の浅井健一郎さん、河原生典さんには大変お世話になりました。ここに厚く御礼を申し上げます。

2022年2月吉日
大船中央病院
中野弘康

日本循環器学会より創設された「心不全療養指導士」認定制度のカリキュラムに準拠した学会編集の公式ガイドブックの改訂第2版．心臓の構造といった基礎的な内容から，ガイドラインに準拠した心不全の診断・治療・療養指導について網羅的に解説．今版では，心不全ステージ別の療養指導の実際，妊娠期の治療，せん妄の支援について追加し，資格取得に必要な症例報告書の記載方法もよりわかりやすく解説し，知識確認問題は全問リニューアルした．本資格取得を目指す受験者が自己学習のために広く活用できる一冊．

病気を理解するには，病気により臓器，組織がどう変わるのか，その地形図を把握することが大切です．本書は．実際に標本を観察するように写真を構成し，一枚一枚を矢印，枠などを使い丁寧に解説することで，疾患の地形をガイドします．臨床医学の旅を続けている臨床医の方々にも，本書で臨床像の奥にある病理組織の地形の変化を再確認することで，患者さんにわかりやすく，体の中に起きている変化を指し示すことができるでしょう．

産婦人科 救急・当直 対応マニュアル -

特集　なかなか治らない厄介な咳 目のつけ処が一味違う耳鼻咽喉科・頭頸部外科専門誌。「こんなときどうする!?」などの臨床的なコツの紹介から、最新の疾患概念を解説した本格特集まで、硬軟とり混ぜた多彩な企画をお届けする。「Review Article」欄では研究の最前線の話題をわかりやすく解説。読み応えのある原著論文も多数掲載。 (ISSN 0914-3491)

月刊、増刊号を含む年13冊

「画像解剖学」の定番入門書が6年ぶりに改訂！ 単純X線，X線CT，MRI，超音波，核医学はもちろん，マンモグラフィや眼底写真なども網羅。豊富な正常例の画像を掲載し，その隣には解剖名をわかりやすく示した画像やシェーマを配置する。箇条書きスタイルの平易な解説は旧版を踏襲しつつ，「豆知識」「調べておこう!!」といった囲み記事は最新の情報にブラッシュアップ。人体のあらゆる部位をあらゆるモダリティで取得した1,800点超の画像と充実の解説が詰め込まれた1冊となっている。
改訂にあたり，乳房および四肢のトモシンセシス画像を加えたほか，各章の導入部には各部位の重要なMRIとCT画像（Key画像）を掲載。スライス画像が順番に連なるWeb動画も用意し，理解をより深めることができる。
書籍刊行後には読者への特典として，画像解剖の知識を確認できる演習問題をWeb上で順次公開予定。
診療放射線技師養成校の学生や若手診療放射線技師はもちろんのこと，現在病院で行われている画像検査と正常画像のみかたを一通り効率よく学びたい，医師や看護師，その他の医療スタッフにもおすすめである。

徹底分析シリーズ：こんな時どうする？ 腹部コンパートメント症候群の周術期管理／異国交流インタビューin English：フレイルと術後合併症／快人快説：人工赤血球の開発と臨床応用