特集　《症例から学ぶ》内科疾患の診断・治療ピットフォール

≪第1章　呼吸器≫
　1．胸部単純X線　皿谷健
　　症例1　関節リウマチ患者に生じた結節影とびまん性粒状影
　　症例2　喘鳴はすべて喘息患者ではない!？
　2．慢性咳嗽　有岡宏子
　　症例1　2ヵ月持続する黄色痰を伴った咳
　　症例2　2ヵ月持続する，むせかえるような乾性咳嗽
　3．気管支喘息　放生雅章
　　症例1　その喘鳴，原因は本当に気管支喘息？
　　症例2　ICS／LABA配合剤でコントロールが得られなければ，その次どうするの？
　4．誤嚥性肺炎　小野宏
　　症例1　誤嚥性肺炎も致死的重症化する疾患である！
　　症例2　誤嚥性肺炎と尿路感染症の不思議な関係性？
　5．肺結核　永井英明
　　症例1　キノロン系抗菌薬は結核にも効いてしまう
　　症例2　高齢者の誤嚥性肺炎という診断の影に結核あり
　6．非結核性抗酸菌症　佐々木結花
　　症例1　肺MAC症治療中の副作用対策
　　症例2　アスペルギルス感染が合併した肺MAC症例
　7．間質性肺疾患　仁多寅彦
　　症例1　冬期に急性過敏性肺炎を疑った場合，加湿器による過敏性肺炎も疑って問診する
　　症例2　間質性肺炎の経過中に背景にあった膠原病が顕在化し，診断が確定することもある
　8．慢性閉塞性肺疾患　佐藤匡
　　症例1　禁煙指導と適切な治療により職場復帰を果たした重症COPD患者
　　症例2　増悪の初期サインが捉えにくかった高齢COPD患者
　9．肺がん　堀之内秀仁
　　症例1　画像診断による検診のピットフォール
　　症例2　腫瘍マーカーのピットフォール
　10．肺血栓塞栓症　木村哲也
　　症例1　Dダイマーが陰性だから肺塞栓は否定できる～本当に大丈夫？～
　　症例2　肺血栓塞栓症は，急性心筋梗塞と間違えやすい
　11．急性呼吸促迫症候群　佐藤仁信・林淑朗
　　症例1　ARDSの診断：それって本当に心原性肺水腫ですか？
　　症例2　ARDSの治療：肺保護戦略を中心として
　12．睡眠時無呼吸症候群　権寧博・橋本修
　　症例1　高度肥満と日中の高炭酸ガス血症は，無呼吸と心不全の併存を疑う
　　症例2　日中の眠気は，痩せていても睡眠呼吸障害を疑う
≪第2章　消化器≫
　1．胃がん　田辺聡ほか
　　症例1　Helicobacter pylori陰性でも胃がんが発生する
　　症例2　胃がんはひとつだけ？意外に多い同時多発胃がん
　2．消化管出血　細江直樹ほか
　　症例1　原因不明の消化管出血．出血源は？
　　症例2　出血源が消化管とは限らない！
　3．潰瘍性大腸炎　松岡克善・渡辺守
　　症例1　潰瘍性大腸炎の悪化？5-アミノサリチル酸アレルギーを疑え！
　　症例2　潰瘍性大腸炎の長期経過例は大腸がんの合併に注意
　4．大腸腫瘍性病変
　　症例1　大腸腫瘍に術前生検はいる？いらない？　落合康利ほか
　　症例2　小さな病変に対する安易な内視鏡的摘除は危険である　髙林馨ほか
　5．便通異常　水上健
　　症例1　診断がつかないと絶対治らない胆汁酸吸収不良（BAM）による過敏性腸症候群
　　症例2　意外に満足度を上げにくい慢性便秘の治療（ストレスによる便秘）
　6．急性肝炎　是永匡紹・是永圭子
　　症例1　輸血後の定期的な感染症チェックとHBVマーカーの重要性
　　症例2　抗核抗体陰性，IgGの上昇なく肝機能が改善しても経過観察は重要！
　7．B型肝炎　八橋弘
　　症例1　急性肝炎か，慢性肝炎の急性増悪か
　　症例2　ALT正常例からの3年目の肝発がん
　8．NAFLD／NASH　谷合麻紀子・橋本悦子
　　症例1　画像検査で明らかな脂肪肝を認めなくてもNAFLD／NASHは否定できない
　　症例2　NAFLD／NASHはAST／ALTの上昇が軽度でも短期間で肝硬変に進展することがある
　9．肝硬変　佐藤寛毅ほか
　　症例1　C型肝炎ウイルス消失後の肝細胞がんの発症リスク
　　症例2　肝硬変患者ではHbA1cが信頼できない
　10．膵がん　石川英樹ほか
　　症例1　無症状の膵がんを早期発見するためには
　　症例2　画像診断で確定診断が困難である場合には？
　11．胆道疾患　髙岡亮・岡崎和一
　　症例1　IgG4関連硬化性胆管炎では悪性疾患が合併している可能性も念頭に置いて診療を進める必要がある
　　症例2　胆石性膵炎（総胆管胆石による膵炎）には悪性疾患を合併している症例がある
　12．消化器がんの化学療法　酒井元・船越信介
　　症例1　切除不能進行・再発胃がんの治療開始前にHER2検査を必ず行い，HER2陰性胃がんとHER2陽性胃がんを区別し，治療方針を決定する
　　症例2　切除不能進行大腸がんは化学療法開始前にRAS検査を行い，RAS野生型大腸がんとRAS変異型大腸がんとに区別し，治療方針を決定する
　13．急性腹症　船曵知弘
　　症例1　消化管穿孔は腹腔内遊離ガスがあるとは限らない
　　症例2　急性腹症でも腹腔内臓器由来とは限らない
　14．胆道感染症　林良典・岡秀昭
　　症例1　Charcot3徴が揃わなくても胆管炎を否定しない
　　症例2　常に鑑別にあげよう，胆嚢炎
　15．虫垂炎　谷口洋貴
　　症例1　右季肋部痛で虫垂炎を疑う：妊娠末期の妊婦の虫垂炎
　　症例2　幼児の急性虫垂炎の診断は難しい
≪第3章　腎臓≫
　1．電解質異常　古澤彩美・河原崎宏雄
　　症例1　高齢者の骨粗鬆症治療歴は必ず聴取するべし
　　症例2　あわてる低Na血症とあわてない低Na血症
　2．検尿異常　芦村龍一・伊藤孝史
　　症例1　なぜ尿蛋白定性結果と定量値が乖離するのか
　　症例2　尿潜血陽性患者は本当に膀胱炎か
　3．急速進行性糸球体腎炎　臼井丈一
　　症例1　遷延する発熱の経過中に，腎不全が発覚した72歳男性
　　症例2　感冒を契機に無尿となり，治療経過中に肺出血を発症した60歳男性
　4．糖尿病性腎症　中川詩織ほか
　　症例1　正常アルブミン尿期に腎機能低下を認めた2型糖尿病に伴う糖尿病性腎症
　　症例2　糖尿病網膜症合併のない2型糖尿病に認めた高度蛋白尿の糖尿病性腎症
　5．慢性腎臓病（CKD）　小林高久・長田太助
　　症例1　高齢者CKDの外来管理の注意点
　　症例2　腎不全の家族歴を有するCKD
　6．末期腎不全患者（透析・移植）　関根章成・星野純一
　　症例1　透析歴42年で全身における透析アミロイドーシスを病理組織で確認された剖検例
　　症例2　生体腎移植後の再発性腎炎にて診断が確定したPGNMID患者
　7．急性腎障害　小丸陽平・土井研人
　　症例1　急性腎障害は時間勝負．一刻も早い原因の推定と治療開始が肝要！
　　症例2　補液重視やwet管理が必ずしも「腎保護的」ではない
　8．腎疾患の栄養管理　権藤麻子・菅野義彦
　　症例1　脱水症により腎機能悪化と高カリウム血症をきたしたCKD患者
　　症例2　経腸栄養剤投与により電解質異常をきたした急性間質性腎炎によるAKI
　9．排尿障害　松本明彦ほか
　　症例1　頻尿の治療には，残尿量が第1のカギとなる
　　症例2　頻尿の治療には，排尿日誌が第2のカギとなる
　10．血液浄化療法　花房規男
　　症例1　アルブミン置換血漿交換，二重濾過血漿交換では凝固因子の低下に注意する
　　症例2　持続腎代替療法ではリンの低下に注意する
≪第4章　循環器≫
　1．虚血性心疾患　福島理文ほか
　　症例1　若年の冠動脈疾患患者では家族性高コレステロール血症の合併を見逃さない
　　症例2　高齢者の狭心症の症状はわかりづらい：不定愁訴で済ませない！
　2．心不全　今村輝彦
　　症例1　利尿薬の効きが悪くなったら盲目的に利尿薬を増量してよいか？
　　症例2　うっ血性心不全に対してβ遮断薬を開始するタイミングは？
　3．心筋症　金古善明・倉林正彦
　　症例1　偽性心室頻拍が引き起こした心不全
　　症例2　完全房室ブロックにて発症した心サルコイドーシス
　4．不整脈　小池秀樹ほか
　　症例1　心房細動に対するI群抗不整脈薬使用時の落とし穴
　　症例2　知っておくべき心室細動をきたす早期再分極（J波）症候群
　5．心外膜疾患　植田晋一郎・福本義弘
　　症例1　感冒後の胸部違和感や右心不全兆候は急性心膜炎を鑑別として考え，心タンポナーデの判断は心臓超音波検査で右心室の虚脱を見逃すな
　　症例2　心嚢液貯留による右心不全が心嚢穿刺後にも改善しない場合には滲出性収縮性心膜炎を疑う
　6．肺高血圧症　波多野将
　　症例1　この症例は本当に特発性肺動脈性肺高血圧症でよいか？－診断がその後の治療経過を大きく左右する－
　　症例2　epoprostenol持続静注開始後に酸素化の悪化を認めた重症肺高血圧症
　7．先天性心疾患　久保田香菜・今井靖
　　症例1　中高年にいたるまで気付かれていなかった心房中隔欠損症の一例
　　症例2　心内修復術後40年以上経過したFallot四徴症に心室頻拍を生じた一例
　8．感染性心内膜炎　赤石誠
　　症例1　大動脈弁の感染性心内膜炎は必ず手術が必要になる検査結果を過信したために手術タイミングが遅れ，間一髪であった
　　症例2　右心系の感染性心内膜炎は見逃されやすいhealthcare-asscociated infective endocarditisの存在を忘れないこと
　9．大動脈疾患　矢川真弓子・桃原哲也
　　症例1　心タンポナーデの原因は？
　　症例2　脳梗塞になる見逃してはいけない原因
　10．末梢血管　原久男ほか
　　症例1　見逃していませんか？末梢血管疾患の合併が認められた虚血性心疾患・脊髄損傷例の経験
　　症例2　単純ではない，単純と思ってはいけない末梢血管治療
　11．高血圧　西澤匡史ほか
　　症例1　血圧だけでなく，血圧変動にも注意を！
　　症例2　運動，減塩，睡眠の質の改善は血圧変動の改善にも有効
≪第5章　感染症≫
　1．細菌性髄膜炎　関川喜之・本郷偉元
　　症例1　抗菌薬投与開始前に腰椎穿刺は不要！
　　症例2　初回髄液所見に異常がなくても細菌性髄膜炎を否定しない
　2．急性副鼻腔炎　有馬丈洋
　　症例1　菌を疑う，菌から疑う！盲目的な抗菌薬投与にご用心！
　3．医療・介護関連肺炎　武藤義和・森野英里子
　　症例1　医療介護施設で発生する肺炎の考え方
　　症例2　繰り返すNHCAPへの対応
　4．感染性腸炎　清水誠治ほか
　　症例1　病原体が検出できない……
　　症例2　想起しにくい感染性腸炎
　5．劇症型溶連菌感染症　鈴木潤
　　症例1　蜂窩織炎かと思ったのに……壊死性筋膜炎だった！
　　症例2　胃腸炎だと思ったら……連鎖球菌菌血症によるtoxic shock-like syndrome！
　6．ESBL産生菌感染症　馬渡桃子・早川佳代子
　　症例1　感受性検査結果が「S（感性）」でも本当は耐性のことがある!？
　　症例2　ESBL産生菌感染症の治療薬はカルバペネムだけではない
　7．HIV感染症　平井由児
　　症例1　今となっては……HIV急性感染？
　　症例2　「慢性咳嗽」はただの「結果」
　8．カンジダ血症　大串大輔・原田壮平
　　症例1　中心静脈カテーテル先端培養“のみ”からカンジダが生えた……
　　症例2　血液培養から検出されたカンジダには薬剤感受性試験を！
≪第6章　膠原病・リウマチ・アレルギー≫
　1．関節リウマチ　天野宏一
　　症例1　君はerosive OAを知っているか？
　　症例2　RS3PE症候群を知ってるかな？
　　症例3　若年男性の多関節炎は何を考える？
　　症例4　赤沈亢進もCRP陰性のRF陽性関節痛
　2．全身性エリテマトーデス　蔵本伸生・藤井隆夫
　　症例1　全身性エリテマトーデスはさまざまな血液学的異常所見を呈する
　　症例2　全身性エリテマトーデスは多関節炎をきたすさまざまな疾患との鑑別が難しいことがある
　3．Sjogren症候群　高橋広行ほか
　　症例1　弛緩性四肢麻痺で発症したI型尿細管性アシドーシス合併Sjogren症候群
　　症例2　間質性膀胱炎の発症を契機にSjogren症候群の診断にいたった一例
　4．炎症性筋炎　佐々木広和・上阪等
　　症例1　皮膚は口ほどに物を言う？脂漏部位の紅斑が示す2つの疾患
　　症例2　成人発症の近位筋優位の筋力低下．CK上昇の原因は筋疾患だけではない
　5．全身性強皮症　桑名正隆
　　症例1　手指の腫れをみたら全身性強皮症を疑う
　　症例2　全身性強皮症にステロイドを投与したら腎クリーゼに注意する
　6．抗リン脂質抗体症候群　中村浩之・渥美達也
　　症例1　ループス腎炎との鑑別に注意！抗リン脂質抗体症候群腎症
　　症例2　血小板減少なのに血栓リスク？抗リン脂質抗体関連血小板減少症
　7．血管炎症候群　山村昌弘
　　症例1　ANCA関連血管炎の診断では必ず感染症を除外する：感染性心内膜炎に伴うPR3-ANCA陽性糸球体腎炎
　　症例2　ANCA関連血管炎の診断では必ず薬剤誘発性血管炎を除外する：抗甲状腺薬治療中に発症したMPO-ANCA関連肺腎症候群
　8．脊椎関節炎
　　症例1　線維筋痛症と誤診された強直性脊椎炎　多田久里守・田村直人
　　症例2　関節症状が前景にみられた乾癬性関節炎　田村直人・多田久里守
　9．蕁麻疹　中西研輔・金城光代
　　症例1　蕁麻疹様皮疹をきたす成人発症Still病がある
　　症例2　蕁麻疹様皮疹で発症する血管炎
　10．アナフィラキシー・重症薬疹　陶山恭博
　　症例1　「アドレナリン，0.3mg，大腿外側に筋注」の3点セットは暗記！
　　症例2　重症薬疹－薬疹を疑ったら，（1）発熱，（2）粘膜疹，（3）水疱形成，（4）倦怠感，の有無を確認
≪第7章　神経≫
　1．脳血管障害　三井良之・楠進
　　症例1　急性発症の球麻痺患者の診断は慎重に
　　症例2　脳炎のようにみえる脳血管障害もある！
　2．脳　炎　田中惠子
　　症例1　自己免疫性脳炎は精神疾患と間違われることがある
　　症例2　複数の病態が関与し，緩徐な経過をたどる予後良好な傍腫瘍性神経症候群がある
　3．認知症　中島健二
　　症例1　AD様のもの忘れ症状を長く示したDLB症例
　　症例2　行動異常，性格変化を示し，嚥下障害や筋力低下・筋萎縮も示したFTLD症例
　4．多発性硬化症と視神経脊髄炎関連疾患　赤石哲也・中島一郎
　　症例1　多彩な脳病変をきたし多発性硬化症との鑑別が難しい視神経脊髄炎関連疾患
　　症例2　抗AQP4抗体が陰性の視神経脊髄炎関連疾患？
　5．免疫性ニューロパチー　川頭祐一・飯島正博
　　症例1　疼痛が強いニューロパチーでは，悪性リンパ腫に伴うニューロパチーを考慮する
　　症例2　非集積地の高齢発症家族性アミロイドポリニューロパチー（FAP）は，CIDPと鑑別を要することがある
　6．筋疾患
　　症例1　封入体筋炎は，ALS，前骨間神経麻痺などとしばしば誤診される　園生雅弘
　　症例2　炎症性筋疾患は筋ジストロフィーとしばしば誤診される　森まどか・園生雅弘
　7．内科疾患に伴う神経疾患　林祐一・犬塚貴
　　症例1　担がん患者にみられた神経症状の診断には，髄液検査が必要である
　　症例2　頑固な頭痛には造影MRI検査が必要である
≪第8章　血液≫
　1．貧血　岡塚貴世志
　　症例1　鉄剤に対して治療抵抗性の小球性低色素性貧血
　　症例2　がん化学療法後の貧血では治療関連骨髄異形成症候群／急性骨髄性白血病に注意する
　2．出血傾向　宮﨑浩二
　　症例1　突然の巨大皮下血腫
　　症例2　原因不明の出血傾向？
　3．播種性血管内凝固症候群　朝倉英策
　　症例1　DIC診断と治療効果判定の注意点
　　症例2　線溶亢進型DICでは血小板が保たれていても大出血する
　4．白血病　住昌彦・小林光
　　症例1　骨髄芽球で構成される腫瘤（骨髄肉腫）で発症する，急性骨髄性白血病がある
　　症例2　急性リンパ性白血病に対する地固め療法後の敗血症で，骨髄壊死・全身脂肪塞栓症を合併することがある
　5．リンパ腫　藤澤孝夫・末永孝生
　　症例1　リンパ節腫脹がなくても……
　　症例2　勝手によくなってもリンパ腫？
　6．慢性活動性EBウイルス感染症　澤田明久・井上雅美
　　症例1　循環器系疾患として一元的に説明がつかない心障害の鑑別診断
　　症例2　無投薬で外泊を許可したところ，重症の高サイトカイン血症を発症した
　7．骨髄腫　竹下昌孝
　　症例1　形質細胞腫から急速に多発性骨髄腫に進展することがある
　　症例2　新規薬剤の併用が必要なケースがある
≪第9章　代謝・内分泌≫
　1．1型糖尿病　中神朋子ほか
　　症例1　糖尿病の病型診断に苦慮
　　症例2　持効型インスリンの種類の変更が血糖コントロールの改善につながる
　2．2型糖尿病
　　症例1　急激な血糖コントロール悪化はまず膵がんの精査を　森保道・森瀬敦之
　　症例2　著明な筋力低下は糖尿病性神経障害？脱髄性のCIDPも鑑別に　森保道
　3．脂質代謝異常症　矢作直也・村山友樹
　　症例1　スタチン服用中の筋肉痛．本当にスタチンは使えない？
　　症例2　種々の脂質改善薬を試すも筋痛やCK上昇．打つ手なし？
　　症例3　スタチン服用中のCK高値．スタチンのせい？
　　症例4　脂質異常症で通院中に認知症で意欲低下し，自己中断．その後種々の緊急症で緊急入院．本当に認知症？
　4．高尿酸血症・痛風　谷口敦夫
　　症例1　尿酸降下薬で治療中，急に血清尿酸値のコントロールが改善した痛風
　　症例2　尿酸降下薬で血清尿酸値が低下したが痛風関節炎が持続
　5．肥満　勝田秀紀・川村光信
　　症例1　二次性肥満症をしっか